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寧波
不予認定工傷決定書
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
496人看過
不予認定工傷決定書
編號：
不予認定工傷決定書
申請人：
職工姓名： 性別： 年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業/工種/工作崗位：
____年____月____日受理_______的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
_______同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形；或者根據《工傷保險條例》第十六條第____項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向____申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
（工傷認定專用章）
年 月 日
注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
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