申請人(答辯人)：____________________________________________________________
　　住所：______________________________________________________________________
　　法定代表人：________________職務(wù)：________________電話：____________________
　　委托代理人：________________工作單位：__________________
　　　　　　　　性別：________________年齡：________________
　　　　　　　　職務(wù)：________________電話：________________
　　被申請人(被答辯人)：________________________________________________________
　　住所：______________________________________________________________________
　　法定代表人：________________職務(wù)：________________電話：____________________
　　委托代理人：________________工作單位：__________________
　　　　　　　　性別：________________年齡：________________
　　　　　　　　職務(wù)：________________電話：________________
　　
???反請求：
　　1．　由被申請人承擔(dān)因其違約行為給申請人造成的經(jīng)濟(jì)損失____________元；
　　2．仲裁費(fèi)用由被申請人負(fù)擔(dān)。
　　事實(shí)與理由：
　　(事實(shí)經(jīng)過)________________________________________________________________.
???(要求被申請人承擔(dān)責(zé)任的理由)___________________________ __________________.
　　
???????此致
________________仲裁委員會
?
?
?
申請人：_____________
_______________(蓋章)
_______年_____月___日