計(jì) 量 認(rèn) 證 申 請(qǐng) 書

　　質(zhì)檢機(jī)構(gòu)名稱： (蓋章)

　　主管部門名稱： (蓋章)

　　申 請(qǐng) 日 期：

　　國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會(huì)編制

　　填 表 須 知

　　用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，要字跡清楚。

　　填寫頁數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。

　　“主管部門”指管理質(zhì)檢機(jī)構(gòu)的行業(yè)行政管理部門(若無行業(yè)行政主管部門的此項(xiàng)不填)。

　　本《申請(qǐng)書》所選“□”內(nèi)打“√”。

　　本《申請(qǐng)書》“CNAL”是“中國(guó)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)”的英文縮寫。

　　本《申請(qǐng)書》須經(jīng)質(zhì)檢機(jī)構(gòu)法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名有效。

　　本《申請(qǐng)書》亦適用復(fù)查、擴(kuò)項(xiàng)的申請(qǐng)。

　　1.概況

　　1.1 質(zhì)檢機(jī)構(gòu)名稱

　　地址:

　　郵編： 傳真： E-mail:

　　負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：

　　聯(lián)系人： 職務(wù)： 電話：

　　1.2 所屬法人單位名稱(若質(zhì)檢機(jī)構(gòu)是法人單位的此項(xiàng)不填)

　　地址:

　　郵編： 傳真： E-mail:

　　負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：

　　1.3 主管部門名稱(若無主管部門的此項(xiàng)不填)

　　地址:

　　郵編： 傳真： E-mail:

　　負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：

　　1.4 質(zhì)檢機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)

　　固定□ 臨時(shí)□ 可移動(dòng)□ 其他□

　　1.5 法人類別

　　1.5.1獨(dú)立法人質(zhì)檢機(jī)構(gòu)

　　社團(tuán)法人□ 事業(yè)法人 □ 企業(yè)法人□ 其他□

　　1.5.2 質(zhì)檢機(jī)構(gòu)所屬法人(非獨(dú)立法人質(zhì)檢機(jī)構(gòu)填此項(xiàng))

　　社團(tuán)法人□ 事業(yè)法人 □ 企業(yè)法人□ 其他□

　　1.6 評(píng)審類型

　　1.6.1 計(jì)量認(rèn)證

　　首次 □ 擴(kuò)項(xiàng) □ 復(fù)評(píng)審 □ 其他 □

　　計(jì)量認(rèn)證+審查認(rèn)可

　　首次 □ 擴(kuò)項(xiàng) □ 復(fù)評(píng)審 □ 其他 □

　　計(jì)量認(rèn)證+審查認(rèn)可(驗(yàn)收)

　　首次 □ 擴(kuò)項(xiàng) □ 復(fù)評(píng)審 □ 其他 □

　　1.7 獲取證書情況

　　計(jì)量認(rèn)證證書編號(hào)： 發(fā)證日期： 有效日期：

　　授 權(quán) 證 書 編 號(hào)： 發(fā)證日期： 有效日期：

　　驗(yàn) 收 證 書 編 號(hào)： 發(fā)證日期： 有效日期：

　　CNAL認(rèn)可證書編號(hào)： 發(fā)證日期： 有效日期：

　　申請(qǐng)計(jì)量認(rèn)證/審查認(rèn)可(驗(yàn)收)的專業(yè)類別

　　質(zhì)檢機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)： 名

　　高工 名，占 %;工程師 名，占 %;

　　助工 名，占 %;技術(shù)員 名，占 %;

　　質(zhì)檢機(jī)構(gòu)檢測(cè)報(bào)告批準(zhǔn)簽發(fā)人數(shù)： 名

　　姓 名 職務(wù) 簽字領(lǐng)域

　　1.11 質(zhì)檢機(jī)構(gòu)資產(chǎn)情況

　　固定資產(chǎn)原值： 萬元

　　儀器設(shè)備總數(shù)： 臺(tái)(套)

　　1.12 質(zhì)檢機(jī)構(gòu)房屋面積(m2)

　　實(shí)驗(yàn)室面積： 恒溫面積：

　　2. 提供資料狀況

　　2.1 申請(qǐng)計(jì)量認(rèn)證/審查認(rèn)可(驗(yàn)收)項(xiàng)目表(見附件1)

　　2.2 組織結(jié)構(gòu)框圖(見附件2)

　　2.3 檢測(cè)人員一覽表(見附件3)

　　2.4 檢測(cè)能力分析及分包情況一覽表(見附件4)

　　2.5 儀器設(shè)備(標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì))及其檢定/校準(zhǔn)一覽表(見附件5)

　　2.6 典型檢測(cè)報(bào)告 (1-2份) □

　　2.7 質(zhì)量管理手冊(cè) (1份) □

　　2.8 程序文件目錄 □

　　2.9 其他證明資料：

　　法人證明復(fù)印件 □ 法定代表人授權(quán)委托書 □

　　質(zhì)檢機(jī)構(gòu)設(shè)置的批文復(fù)印件 □

　　近四年已參加能力驗(yàn)證情況： 有□(若有請(qǐng)另附頁說明) 無□

　　希望評(píng)審時(shí)間： 年 月 日

　　聲明：

　　4.1本質(zhì)檢機(jī)構(gòu)遵守中華人民共和國(guó)有關(guān)計(jì)量認(rèn)證/審查認(rèn)可(驗(yàn)收)的法律、法規(guī)及國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理部門發(fā)布的有關(guān)規(guī)定。

　　4.2 經(jīng)對(duì)照《計(jì)量認(rèn)證/審查認(rèn)可(驗(yàn)收)評(píng)審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定，認(rèn)為本質(zhì)檢機(jī)構(gòu)的質(zhì)量體系基本滿足要求。

　　4.3 保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。

　　4.4 按規(guī)定交納計(jì)量認(rèn)證/審查認(rèn)可(驗(yàn)收)所需費(fèi)用。

　　質(zhì)檢機(jī)構(gòu)法定代表人簽名： 日期：

　　質(zhì)檢機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名 ： 日期：

　　注：非法人單位法定代表人和被授權(quán)人均簽名。