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│ ① │姓名或名稱 聯系人姓名 │
│ 請 ├─────────────────────────────┤
│ 求 │郵政編碼 地址 │
│ 人 │ │
├───┼─────────────────────────────┤
│ ② │名稱 代理機構代碼 │
│ 專 │ │
│ 利 ├─────────────────────────────┤
│ 代 │郵政編碼 地址 │
│ 理 ├─────────────────────────────┤
│ 機 │代理人姓名 代理人證書號 電話 │
│ 構 │ │
├───┴─────────────────────────────┤
│③ │
│ 根據專利法第五十一條規定請求給予實施下述專利的強制許可 │
│ 第五十三條 │
│ 專利號________________申請日______________ │
│ 專利權人(代表)________________________________ │
│ 發明創造名稱___________________________ │
├─────────────────────────────────┤
│④ │
│ 請求強制許可理由 │
├─────────────────────────────────┤
│⑤ │
│ 附件清單 │
│ 請求人具備實施條件的說明材料 │
│ 未能以合理條件與專利權人簽訂實施許可合同的證明文件 │
├───────────────┬─────────────────┤
│⑤ │⑥ │
│ 意見陳述人或代理機構簽章 │ 專利復審委員會處理意見 │
│ │ │
│ │ │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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