┌──┬──────────────────────────────┐
│ ①│專利號 申請日 │
│ 專├──────────────────────────────┤
│ 利│發明創造 │
│ 人│名稱 │
│ ├──────────────────────────────┤
│ │專利權人(代表) │
├──┴──────────────────────────────┤
│② │
│ 共同專利權人姓名或名稱 │
├─────────────────────────────────┤
│③ │
│ 聲明內容 │
│ 根據專利法第四十七條第一款第二項規定,聲明放棄上述專利權。 │
├─────────────────────────────────┤
│④ │
│ 附件清單 │
│ 全體專利權人同意放棄專利權的證明 │
├──────────────┬──────────────────┤
│⑤ │⑥ │
│ 意見陳述人或代理機構簽章 │ 專利復審委員會處理意見 │
│ │ │
│ 年 月 日│ 年 月 日 │
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