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│公訴機關 │ │ 起訴狀編號 │ 檢 訴〔 〕 號│
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│案 由 │ │ 收到起訴狀日期 │ 年 月 日│
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│被告人姓名 │性別│出生日期 │ 住址或羈押處所 │
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│ │ │年 月 日 │ │
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│ │ │年 月 日 │ │
├──────┴──┴───────┴──────────────────┤
│審查意見: │
│ 審查人(簽名): │
│ 年 月 日 │
│ │
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│審批意見: │
│ │
│ 審批人(簽名): 年 月 日 │
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│立案時間: 年 月 日│ 案件編號:( ) 字第 號 │
│ │ │
├───────────────┼────────────────────┤
│移交審判庭日期及接收人: │ │
│ 年 月 日 │ 備 注: │
│ │ │
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