人民法院口頭起訴登記表(民事簡易程序訴訟文書樣式(試行))

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　　│原告：　　　　　　　　　　　　　　　　│被告：　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│住所：　　　　　　　　　　　　　　　　│住所：　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│送達地址：　　　　　　　　　　　　　　│送達地址：　　　　　　　　　　　　　│
　　│郵政編碼：　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼：　　　　　　　　　　　　　│
　　│電話：　　　　　　　　　　　　　　　　│電話：　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│訴訟請求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│事實和證據：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　上述內容經法院工作人員________向原告當面宣讀后，原告表示該內容與其口述內│
　　│容無異。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 原告簽名或捺印　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_________年_______月_______日　　 │
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法院工作人員　簽名　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_______年______月______日　　 │
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