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┃ 電影或電視(錄像)作品名稱 │ ┃
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┃ 電影作品類型 │ 故事片 科教片 美術片 其他 ┃
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┃ 電視(錄像)作品類型 │ 電視劇 電視藝術片 專題片 美術片 其他 ┃
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┃ 制片者名稱 │ │ 地址 │ │電話│ ┃
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┃ 影片規格 │ │長度│ │ 攝制完成時間 │ ┃
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┃ 攝制完成地 │ │ 首次公映(播放)時間 │ │首次公映(播放)│ ┃
┃ │ │ │ │地 │ ┃
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┃ 編劇 │ │導演│ │ 主要演員 │ ┃
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┃ 攝影(攝像) │ │ 作曲 │ │美術│ │其他│ ┃
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┃ 出版發行單位 │ │ 出版時間 │ │出版版│ ┃
┃ │ │ │ │號 │ ┃
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┃ 申請人姓名 │ │ 地址 │ │ 電話 │ ┃
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┃ 代理人名稱 │ │ 地址 │ │ 電話 │ ┃
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┃提交文件清│申請書 │ 申請人身份證明 ┃
┃單 │代理人委托書 │ 專有授權合同 ┃
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┃ │ ┃
┃ 申請人或代理人 │ ┃
┃ 簽字(蓋章) │ 年 月 日 ┃
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┃ │ ┃
┃ 承辦人 │ ┃
┃ 意見 │ ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ │ ┃
┃ 審 批 │ ┃
┃ 意 見 │ ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
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┃ │ ┃
┃備注│ ┃
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