人民法院當事人送達地址確認書(民事簡易程序訴訟文書樣式(試行))

　　┌───┬───────────┬───┬───────────────────┐

　　│案由　│　　　　　　　　　　　│ 案號 │　　　 (　 )　 字第　　號　　　　　　 │

　　├───┼───────────┴───┴───────────────────┤

　　│人民法│　　根據最高人民法院《關于適用簡易程序審理民事案件的若干規定》第九條、│

　　│院對當│第十條的規定：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│事人填│　　一、被告拒不提供送達地址的，以其戶籍登記、工商登記或者其他依法登記│

　　│寫送達│、備案的住所地為送達地址。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│地址確│　　二、因當事人自己提供的送達地址不準確，地址變更后來及時告知人民法院│

　　│認書的│，或者當事人拒不提供送達地址導致訴訟文書未能被當事人實際接收的，按下列│

　　│告知事│方式處理：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│項　　│　　(一)郵寄送達的，郵件回執上注明的退回之日視為送達之日；　　　　　　│

　　│　　　│　　(二)直接送達的，送達人當場在送達回證上記明情況之日視為送達之日。　│

　　├───┼───────────────────────────────────┤

　　│當事人│當事人(原告、被告或第三人)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│提供的│送達地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│自己的│郵政編碼：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│送達地│收件人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│址　　│電話(移動電話)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　│其他聯系方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───┼───────────────────────────────────┤

　　│當事人│　　我已經閱讀了人民法院對當事人填寫送達地址確認書的告知事項，并保證上│

　　│對自己│述地址是準確、有效的。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│送達地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│址的確│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　當事人：簽名或捺印　　　│

　　│認　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_______年_____月______日　　│

　　├───┼───────────────────────────────────┤

　　│備　考│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───┼───────────────────────────────────┤

　　│法院工│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│作人員│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名：___________　 │

　　└───┴───────────────────────────────────┘