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│ 姓 名 │ │ │
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│ 性 別 │ │ │
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│ 出生日期 │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│ 戶籍地 │ │ │
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│ 戶籍類別 │ │ │
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│ 民 族 │ │ │
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│ 國 籍 │ │ │
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│ 出生地 │ │ │
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│ 現在住址 │ │ │
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│ 工作單位 │ │ │
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│ 職 業 │ │ │
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│ 文化程度 │ │ │
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│ 婚姻狀況 │ │ │
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│ 身份證件號 │ │ │
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│ 離婚證件字號 │ 字第 號 │ 字第 號 │
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│ 體檢情況 │ │ │
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│雙方有無直系血親或三代 │ │ │
│以內旁系血親關系 │ │ │
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│ 備 注 │ │ │
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│ 提供證件情況 │ │
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│ 審查意見 │ │
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│ 登記日期 │ 年 月 日 │
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│ 結婚證字號 │ 字第 號 │
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│ 承辦機關名稱及婚 │ │
│ 姻登記管理員簽名 │ │
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│ 當事人領證簽名并按指紋│男方: │女方: │
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│ 領證日期 │ 年 月 日│ 年 月 日│
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