強制許可使用費數額裁決請求書(專利業務)

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　　│　①　│　姓名或名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 聯系人　　　　　　　 │
　　│　請　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 姓　名　　　　　　　 │
　　│　求　├──────────────────────────────────────┤
　　│　人　│　郵　政　　　　　　　　地　址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　編　碼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　②　│　名　稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理機構　　　　　　 │
　　│　專　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代　　碼　　　　　　 │
　　│　利　├──────────────────────────────────────┤
　　│　代　│　郵　政　　　　　　　　地　址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　理　│　編　碼　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　機　├──────────────────────────────────────┤
　　│　構　│　代理人姓名　　　　　　　　　代理人　　　　　　　　　電　　話　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　證書號　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　③根據專利法第五十四條規定請求對下述專利的使用費數額予以裁決　　　　　　　　　　　│
　　│　　專利號_________________申請日___________________________　　　　　　　　　　　　│
　　│　　強制許可號_____________專利權人(代表)___________________　　　　　　　　　　　　│
　　│　　發明創造名稱____________________________________________　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│④請求裁決的理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│⑤附件清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　雙方未能達成協議的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│⑥請求人或代理機構簽章　　　　　　　　　　　│⑦專利局處理意見　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　│　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │
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