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│送達文書 │ │
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│送 達 人 │ │
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│受送達人 │ │
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│送達時間 │ │送達方式│ │
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│送達地點 │ │
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│受送達人簽收 │ │
│ │ ___年___月___日│
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│代收人簽收 │ │
│ │ ___年___月___日│
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│備 注 │ (印章) │
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