勞動爭議仲裁申訴狀
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日
　　

　　┌──────┬──┬───┬──┬───┬──┬───┬──┬───┐
　　│　 申訴方　 │單位│　　　│姓名│　　　│性別│　　　│年齡│　　　│
　　│?。ó斒氯恕々Α　々Α　　々Α　々Α　　々Α　々Α　　々Α　々Α　　々?br />　　│　 或法定　 ├──┼───┼──┼───┼──┼───┴──┴───┤
　　│　代表人）　│職務│　　　│籍貫│　　　│住址│　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　│　　　│　　│　　　│　　│　　　　　　　　　　│
　　├──────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┬──┬───┤
　　│　 申訴方　 │單位│　　　│姓名│　　　│性別│　　　│年齡│　　　│
　　│　（當事人　│　　│　　　│　　│　　　│　　│　　　│　　│　　　│
　　│　 或法定　 ├──┼───┼──┼───┼──┼───┴──┴───┤
　　│　代表人）　│職務│　　　│籍貫│　　　│住址│　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　│　　　│　　│　　　│　　│　　　　　　　　　　│
　　├──────┼──┼───┼──┼──┬┴──┼──────────┤
　　│　　委托　　│姓名│　　　│性別│　　│ 職業(yè) │　　　　　　　　　　│
　　│　 代理人　 │　　│　　　│　　│　　│　　　│　　　　　　　　　　│
　　├──────┼──┴───┴──┴──┴───┴──────────┤
　　│　　 申　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 訴　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 的　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 理　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 由　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 和　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 要　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　 求　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼───────────────────────────┤
　　│　　有關　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　證據(jù)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　證人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 及證人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼──────────────┬────────────┤
　　│　 具狀人　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　 年　　月　　日　　 │
　　└──────┴──────────────┴────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　
　　
　　申訴人姓名　　　性別　　　年齡
　　民族
　　籍貫　　　工作單位
　　職業(yè)　　　住址　　　（如申訴方系企業(yè)時，寫單位全稱和所在地址）
　　法定代表人：姓名　　　職務
　　法定代理人：姓名　　　（注明與申訴人的關系）性別　　年齡　　工作單位
　　職業(yè)　　住址
　　指定代理人：姓名　　性別　　年齡
　　工作單位　　職業(yè)　　住址
　　委托代理人：姓名　?。ㄊ巧暝V人近親屬的，注明與申訴人的關系）性別　　年齡　　工作單位
　　職業(yè)　　住址　　　?。ㄎ写砣耸锹蓭煹模瑢懶彰懨髂衬?a href='http://www.sdjlnm.com/falyu/44.html' target='_blank' data-horse>法律顧問處律師）
　　被訴人：姓名　　性別　　年齡
　　民族　　　　籍貫
　　工作單位
　　職業(yè)　　住址
　　（如被訴方系企業(yè)時，寫單位全稱和所在地址）
　?。ū辉V人的法定代表人和訴訟代理人的填寫項目與申訴人法定代表人和訴訟代理人相同）
　　案由：
　?。ㄒ韵潞喪鲭p方當事人爭議的主要事實和調解理由）。經(jīng)本委員會調解，雙方自愿達成協(xié)議如下：
　　（協(xié)議內(nèi)容）
　?。?a href='http://www.sdjlnm.com/susong/33.html' target='_blank' data-horse>訴訟費用的負擔）
　　本調解書與仲裁決定書具有同等法律效力。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　備注：①本調解書從送達后第二天起發(fā)生法律效力，當事人必須認真執(zhí)行；②一方當事人不履行該調解書的義務，另一方當事人在一年內(nèi)均可向當?shù)厝嗣穹ㄔ荷暾?a href='http://www.sdjlnm.com/zhixing/14.html' target='_blank' data-horse>強制執(zhí)行。　　　　　　　　　　　　
　　
　　
　　申訴人：姓名　　　性別　　　　年齡　　　民族　　籍貫　　　工作單位
　　職業(yè)　　　住址
　　（如申訴方系企業(yè)單位，寫單位全稱和所在地址）
　　法定代表人：姓名　　　職務
　　法定代理人：姓名　　?。ㄗ⒚髋c申訴人的關系）
　　性別　　　年齡　　　工作單位
　　職業(yè)　　　住址
　　指定代理人：姓名　　　性別　　　年齡
　　工作單位　　　　　　　　　　職業(yè)
　　住址
　　委托代理人：姓名　　　（是申訴人近親屬的，注明與申訴人的關系）性別　　　
　　年齡　　　工作單位
　　職業(yè)　　　住址
　?。ㄎ写砣耸锹蓭煹?，寫：姓名和某某法律顧問處律師）。
　　被訴人：姓名　　　性別　　　年齡　　　民族
　　籍貫　　　工作單位　　職業(yè)
　　住址
　?。ㄈ绫辉V方系企業(yè)時，寫單位全稱和所在地址）
　?。ū辉V方的法定代表人和訴訟代理人的填寫項目與申訴方法定代表人和訴訟代理人相同）
　　申訴方　　　訴被訴方　　　　一案，本委員會依法公開進行了審理，現(xiàn)已審理完結。查明：
　　本委員會認為，　　　　
　　依據(jù)《　　》　　　　條　　　款，裁決如下：　　（訴訟費用的負擔）
　　如不服要裁決，可在接到仲裁決定書之日起十五日內(nèi)，向××人民法院起訴。