礦山救護隊資質延期申請書

　　┌────────┬───────────────┬───────┬────────┐

　　│名 稱　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│負責人姓名　　│　　　　　　　　│

　　├────────┼───────────────┼───────┼────────┤

　　│地 址　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　　│　　　　　　　　│

　　├────────┼───────────────┼───────┼────────┤

　　│電子信箱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│電話號碼　　　│　　　　　　　　│

　　├────────┼───────────────┼───────┼────────┤

　　│原證書編號　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│有效期　　　　│　　　　　　　　│

　　├────────┼───────────────┼───────┼────────┤

　　│申請日期　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│延期時限　　　│　　　　　　　　│

　　├────────┼───────────────┴───────┴────────┤

　　│申請材料　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│清 單　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├────────┼────────────────────────────────┤

　　│礦山救護隊　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 見　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　│

　　├────────┼────────────────────────────────┤

　　│主管部門　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 見　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│

　　├────────┼────────────────────────────────┤

　　│礦山救援　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│指揮機構　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 見　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│主要負責人（簽字）　　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│

　　└────────┴────────────────────────────────┘