標志認證申請書

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　申請組織基本信息　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│組 織 名 稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│英 文 名 稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│中 文 地 址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────────────────────────────────┤
　　│英 文 地 址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────┬─────────┬──────┬───┬──────┤
　　│ 法定代表人 │　　　　　　　　│　　　聯系人　　　│　　　　　　│職務　│　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　│
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　　│郵 政 編 碼 │　　　　　　　　│e-mail　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│聯 系 電 話 │手機│　　　　　　　　　　　│電話　│　　　　　　│傳真：│　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　　│　　　　　　│
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　　│　　　　　　│質量管理體系認證 （qms）　　　　　　　環境管理體系認證（ems）　　　 　　│
　　│本次申請認證│職業健康安全管理體系認證（ohsms）　　 食品安全管理體系（haccp）　　 　　│
　　│　　　　　　│自愿性產品合格認證　　　　　　　　　　強制性產品認證 （ccc）　　　　　　│
　　│　　　　　　│自愿性產品安全認證　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│本次申請類型│ 首次申請　　復評　　 擴項　　證書轉換　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│本次申請認證的組織需獲取子證書的組織共有　　　個。（需獲取子證書時填寫）　　　　　　　│
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　　│本次申請認證　 個產品單元（申請產品認證時填寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│_____標志認證集團有限公司：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　本組織已獲取你公司的公開文件，充分了解相關認證認可的法律法規及你公司的認證要求，自│
　　│愿向你公司提出認證申請。保證申請書填寫內容及所附材料屬實，并在現場審核時向認證機構提供│
　　│所需的真實有效信息。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│法定代表人:(簽字)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　 │
　　│　　　　　　　　（公 章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│認證機構：_____標志認證集團有限公司　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│地址：北京市海淀區西三環北路甲105號科原大廈b座12層　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│郵編：100037 電話：010－88411888 傳真：88414381　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│http://www.cqm.com.cn　 e-mail:cqm@cqm.com.cn　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│受理機構：　　　　　　　　　　　　　　　地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│郵編：　　　　 電話：　　　　　　　　　 傳真：　　　　　　　　　e-mail:　　　　　　　 │
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　　│被　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│認　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│證　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│組　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│織　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│名　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│英　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│名　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│地　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│英　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│地　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│負　　│　　│聯│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│手│　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　│系│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│機│　　　　　　　　　　　　│
　　│責　　│　　│人│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　│
　　│人　　│　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　│
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　　│郵　　│　　│電│（　 ）　　　　　　　　　　　　　　　　　 │傳│（　 ）　　　　　　　　 │
　　│　　　│　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　│
　　│政　　│　　│話│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│真│　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　│
　　│編　　│　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　│　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　│
　　│碼　　│　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　│
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　　│e-mail│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　體系覆蓋的員工人數　│　　　　　　　│
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　　│　 證書類型　 │　　　 頒證機構　　　 │　　證書編號　　│頒證日期　　│證書有效期│
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　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
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　　│管理體系申請認證范圍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│質量管理體系申請│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│認證范圍（依據：│中│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│gb/t19001-2000）│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├─┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│英│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│環境管理體系申請│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│認證范圍（依據: │中│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│gb/t24001-2004）│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├─┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│英│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─┼─────────────────────────────┤
　　│職業健康安全管理│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│體系申請認證范圍│中│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　(依據：　　 │文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│gb/t28001-2001) │　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├─┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│英│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│食品安全管理體系│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│申請認證范圍　　│中│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│(依據:　　　　　│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ haccp-ec-01dis │　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│iso 22000）　　 │　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├─┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│英│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│中│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├─┼─────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│英│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│文│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　 申請認證時需提交的附件資料　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　（管理體系認證適用）　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│基本要求　│申請方法律地位證明（法人營業執照復印件或法人授權書）　　　　　　　　│
　　│(質量管　 │擬獲證組織的資質或許可證復印件（法律法規規定需要資質和許可證的行業　│
　　│理體系)　 │）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│商標注冊證明復印件或商標授權使用證明（認證證書中表明注冊商標時需提　│
　　│　　　　　│供）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│有效的管理體系文件(手冊、程序文件等)　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│組織認證場所清單（兩個或兩個以上場所時提供）　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│生產工藝流程示意圖、主要生產和檢驗設備、產品適用標準清單（需要時）　│
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│環境管理體│重要環境因素清單，適用的法律法規清單及環境目標、指標和管理方案　　　│
　　│系認證補充│主要污染物，執行的排放標準及類（級）別　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 材料　 │主要污染物監測報告（適用時）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│當地縣級以上環境保護行政主管部門出具被認證組織的在近一年內未因環境　│
　　│　　　　　│違法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│受到行政處罰的證明（組織的活動產生的環境污染、環境影響重大時須提供）│
　　│　　　　　│受審核方的環境管理體系所覆蓋的活動區域和管網示意圖（至少包括污水、　│
　　│　　　　　│雨水管網）并注明各排污口　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│主要污染物處理流程示意圖/處理方法（需要時）　　　　　　　　　　　 　│
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　　│職業健康安│被認證組織主要危險源清單，適用法律法規清單及職業健康安全目標和管理　│
　　│全管理體系│方案　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│認證補充材│被認證組織安全情況簡介（需要時），包括近一年中是否發生事故及處理情　│
　　│　　料　　│況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│受審核方的職業健康安全管理體系所覆蓋的活動區域示意圖　　　　　　　　│
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　　│食品安全管│食品衛生許可證　　　　　　　　出口企業衛生注冊證書（必要時）　　　　│
　　│理體系補充│特殊營養食品批件（必要時）　　適用法律法規標準清單　　　　　　　　　│
　　│　 材料　 │haccp文件（產品描述、工藝流程、工藝說明、危害分析、haccp計劃等）　　│
　　│　　　　　│六張圖：廠區周邊環境圖、廠區（包括車間）平面圖、人流圖、物流圖、生　│
　　│　　　　　│產工藝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│流程圖、給排水圖(必要時)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────┼──────────────────────────────────┤
　　│證書轉換　│ 原認證機構頒發的認證證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　│ 上一次審核報告、不合格報告及整改完成證據　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────┼──────────────────────────────────┤
　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│注：擴項申請時，需提供因擴項而增加或變化的部分、有時限要求的證明性文件。　　　　│
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　　│管理體系認證覆蓋的系列產品/服務清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│系列產品/服務名稱　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　序號　│名　稱　　　　　　　　│規 格 型 號　　　　　　 │備　　 注　　　　　　 │
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　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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　　│受審核方確認：（簽章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1.當管理體系認證覆蓋的產品為系列產品時需填寫本表。　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│2.每一個系列認證產品填寫一份本表。本表可以復制。　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│3.本表將作為確定認證證書附件上所表述的認證系列產品的依據。　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│項目號：cqm-　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│1.被認證組織全稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│2.認證領域：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│質量管理體系認證　 職業健康安全管理體系認證　 　　　　　　　　　　│
　　├────────┼────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　│環境管理體系認證　 食品安全管理體系認證　　　 　　　　　　　　　　│
　　├────────┴────────────────────────────────┤
　　│3.認證場所清單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│序號│　　 現 場 名 稱　　　│　　　 地址、聯系人、 │主要過程/活動/施工階段　　　│
　　│　　│注明固定場所或臨時場所│　　　　 電話　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│本單位對上述填寫內容真實性負責任。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│受審核方負責人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日（公章）│
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　　│說明：1.受審核方的組織機構是多層次的，對每一層次的組織所屬的多場所應分頁填寫,此表 │
　　│可復制.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2.請如實填寫接受審核期間,在認證范圍內的所有場所及其可能進行的活動/階段。　　　　　│
　　│3.以下由審核組長填寫：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│4.審核類型：初次 第 次監督 復查 擴大 復評 一階段 二階段　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5.風險程度：高（一類） 中（二類） 低（三類）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│6.多場所總數：　　　　　　擬抽樣數量：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│7.抽樣場所編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│8.抽樣合理性的說明(可附頁)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│審核組長（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　│
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