進口消毒器械衛生行政許可申請表

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　　│　 產品名稱　 │　 中文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 英文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│型 號　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 生產企業　 │　 中文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 英文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　│　　生產國（地區）　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│ 聯系電話 │　　　　　　　　　　　　│　　　　聯系人　　　　│　　　　　　　│
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　　│ 委托代理單位 │名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│ 聯系電話 │　　　　　　　　　　　　│　　　　聯系人　　　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 傳真　 │　　　　　　　　　　　　│　　　　 郵編　　　　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 在華責任單位 ├─────┼────────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│ 聯系電話 │　　　　　　　　　　　　│ 聯系人 │　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　 傳真　 │　　　　　　　　　　　　│　郵編　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│本產品生產企業保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料│
　　│中的數據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成│
　　│的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　生產企業（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
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　　│所附資料（請在所提供資料前的內打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、進口消毒器械衛生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、研制報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產品結構圖和作用原理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、生產工藝簡述及簡圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、質量標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、經衛生部認定的檢驗機構出具的檢驗報告及相關資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、產品銘牌和使用說明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、產品生產國（地區）允許生產銷售的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、代理申報的，應提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│10、可能有助于評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、另附完整產品樣品1件（大型消毒器械無法提供產品樣品的，應提供產品照片）　　　　　　　　　 │
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　　│如果產品的原產國即實際生產國（地區）與上述生產企業不同，或存在多個國家生產的，或有多個在華責│
　　│任單位的，應填寫此項。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業所在國：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產企業與產品實際生產企業之間的關系 委托生產同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　其它在華責任單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　其它需要說明的問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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