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()ХХ字第ХХ號
茲證明被贍養人ХХХ(男或女,出生年月,現住ХХ省ХХ縣ХХ鄉ХХ村)與贍養人ХХХ(男或女,出生年月,現住ХХ省ХХ縣ХХ村)、ХХХ(男或女,出生年月,現住ХХ省ХХ縣ХХ村),于Х年Х月Х日自愿簽訂了前面的《贍養協議》,并在我的面前,在前面的協議上簽名(蓋章)。
當事人簽訂上述協議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國婚姻法》的規定。
中華人民共和國ХХ省ХХ市(縣)公證處
公證員(簽名)
Х年Х月Х日
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