醫(yī)患糾紛是目前社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題之一，這類(lèi)糾紛大多是患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療行為不當(dāng)，造成了自己身體上的傷害，要求賠償因而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生糾紛。為解決爭(zhēng)議，患者和醫(yī)院越來(lái)越多地尋求司法救濟(jì)。但是，由于法治本身的局限性、立法的滯后性及醫(yī)療活動(dòng)的特殊性，人民法院在審理這類(lèi)案件中遇到了一些問(wèn)題，本文擬就這些問(wèn)題作以分析，以期對(duì)這類(lèi)案件的審理有所裨益。 　　一 如何確定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn) 　　根據(jù)民法通則第136條的規(guī)定，身體受到傷害要求賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間為1年。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為損害的是患者的身體，侵犯其生命健康權(quán)，因此醫(yī)療損害賠償糾紛案件的訴訟時(shí)效應(yīng)當(dāng)適用民法通則第136條的規(guī)定，即患者應(yīng)當(dāng)在知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害之日起1年內(nèi)提出主張，要求醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任，否則就喪失了勝訴權(quán)。「1」人民法院在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時(shí)，醫(yī)院常常會(huì)提出超過(guò)訴訟時(shí)效的抗辯理由。這是因?yàn)槭紫绕胀ɑ颊吒静痪邆溽t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，即使身體受到傷害但也無(wú)法確定這種傷害與診療行為的因果關(guān)系，談不上向醫(yī)院主張權(quán)利的問(wèn)題。其次，有些損害結(jié)果是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才逐漸顯現(xiàn)出來(lái)的。例如，在輸血感染丙肝的案件中，患者提出自己是通過(guò)報(bào)刊了解到輸血與感染丙肝之間的關(guān)系，主張以自己了解報(bào)刊內(nèi)容的時(shí)間為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)。但是，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)以患者診斷出丙肝的時(shí)間為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，因?yàn)橐罁?jù)普通常識(shí)，被診斷患有某種疾病的患者會(huì)詢(xún)問(wèn)患這種疾病的原因。因此，患者在確診時(shí)應(yīng)當(dāng)知道自己人身健康權(quán)利被醫(yī)院的輸血行為所侵害。以上兩種有關(guān)訴訟時(shí)效不同的觀點(diǎn)會(huì)對(duì)患者實(shí)體權(quán)利產(chǎn)生截然不同的結(jié)果，如何確定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)成為人民法院審理這類(lèi)案件的難點(diǎn)之一。 　　目前，在民事法律立法和司法實(shí)踐中，保護(hù)弱勢(shì)群體的理念頗為盛行。在這種司法理念的指導(dǎo)下，患者在醫(yī)療損害賠償糾紛中通常被認(rèn)為是弱者，因此，人民法院確定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)也以有利于患者的角度出發(fā)，盡量不用應(yīng)當(dāng)知道 來(lái)推定訴訟時(shí)效起算點(diǎn)，以患者實(shí)際確定自己受到的人身?yè)p害與醫(yī)療行為的因果關(guān)系時(shí)間作為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，并且主張由醫(yī)院承擔(dān)證明訴訟時(shí)效已經(jīng)屆滿(mǎn)的的舉證責(zé)任。「2」筆者認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系中，固然醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識(shí)和技術(shù)上的不平等就必然帶來(lái)法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。如果醫(yī)院利用自己在知識(shí)和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張或?qū)嶋H享有其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的，那么，患者同樣也不能因?yàn)槠淞觿?shì)就可以在適用法律規(guī)定時(shí)特殊化 .確定醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，不能單純只考慮保護(hù)患者利益因素，或者忽視醫(yī)療機(jī)構(gòu)事實(shí)上的優(yōu)越地位，而是應(yīng)當(dāng)依據(jù)我國(guó)的民事法律設(shè)置訴訟時(shí)效制度所所追求的基本目標(biāo)，即一是加快民事流轉(zhuǎn)，促使法律關(guān)系早日穩(wěn)定；二是防止長(zhǎng)時(shí)間不提起訴訟，導(dǎo)致證據(jù)滅失。人民法院在審判實(shí)踐中為實(shí)現(xiàn)這一立法精神，法官在確定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)反對(duì)兩種傾向：一是為盡快擺脫棘手的案件，以醫(yī)院診斷行為實(shí)施之日為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，以超過(guò)訴訟時(shí)效為由駁回原告的訴訟請(qǐng)求，對(duì)案件實(shí)體不做處理；二是擔(dān)心醫(yī)患矛盾激化，當(dāng)事人一方（尤其是患者）不斷上訪(fǎng)，影響法院的外在形象，于是將證據(jù)查找和確定已經(jīng)很困難、超過(guò)訴訟時(shí)效的案件為查清案件事實(shí)進(jìn)行審理，這樣不僅增加了當(dāng)事人的訟累，也造成了人民法院的審判資源浪費(fèi)。 　　民事立法的法律精神是效率優(yōu)先，兼顧公平，就是為了減少社會(huì)財(cái)富的浪費(fèi)，最大限度的利用有限的資源，來(lái)滿(mǎn)足社會(huì)成員基本的物質(zhì)需求，這是應(yīng)對(duì)了現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中要求的加速民事流轉(zhuǎn)的客觀需要。這種效率優(yōu)先、兼顧公平的思想引導(dǎo)下，訴訟時(shí)效制度大大縮短了時(shí)效時(shí)間，其原因是社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的客觀要求決定了立法必須要相應(yīng)的改變，再用長(zhǎng)時(shí)間來(lái)確定訴訟時(shí)效的規(guī)則，已經(jīng)無(wú)法應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)生活快速變化的要求。但是，為時(shí)效制度從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，還是保護(hù)民事主體的民事權(quán)利，而不是去剝奪權(quán)利。我們?cè)诜缮弦o權(quán)利人行使權(quán)利的期間，無(wú)論長(zhǎng)或短，都要考慮到民事主體在行使自己權(quán)利、實(shí)現(xiàn)自己權(quán)利方面的公正性。畢竟權(quán)利主體持有某種權(quán)利只要是合法取得或繼受的，社會(huì)不可能通過(guò)立法無(wú)理由地剝奪民事主體的勞動(dòng)成果。時(shí)效制度是公民行使權(quán)力的督促規(guī)則，提醒公民及時(shí)地行使權(quán)利。「3」因此，人民法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛確定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)時(shí)，應(yīng)以效率優(yōu)先，兼顧公平的指導(dǎo)思想具體案件具體對(duì)待。筆者認(rèn)為，衡量法律關(guān)系的安定性及確保受害人的正當(dāng)權(quán)益，應(yīng)以損害后果（可表現(xiàn)為后遺癥、感染其他癥狀等）癥狀固定時(shí)開(kāi)始計(jì)算訴訟時(shí)效，確定癥狀固定的證據(jù)包括成熟的醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)規(guī)則、醫(yī)生證明、病歷、診療檢驗(yàn)單等。 　　二 醫(yī)患雙方舉證責(zé)任的分配如何實(shí)現(xiàn)法治對(duì)公平和效率的追求 　　最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》已于2002年4月1日正式實(shí)施。其中規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。 這是我國(guó)第一次以司法解釋的形式把醫(yī)療領(lǐng)域的侵權(quán)行為納入推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任范疇。只要患者提出侵權(quán)事實(shí)和理由，醫(yī)療單位就必須負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)和侵權(quán)，否則承擔(dān)不利法律后果，這種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民事法學(xué)上稱(chēng)作舉證責(zé)任倒置。 實(shí)行舉證責(zé)任倒置的意義在于，通過(guò)將因果關(guān)系或過(guò)錯(cuò)的舉證負(fù)擔(dān)置于醫(yī)院承擔(dān)，加重了醫(yī)療單位的舉證責(zé)任，降低了醫(yī)患糾紛的訴訟門(mén)檻，一方面解決了患者提供證據(jù)能力上存在的困難，另一方面能夠有效地促使舉證責(zé)任被倒置的當(dāng)事人一方，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極采取措施，預(yù)防和控制損害的發(fā)生。從訴訟的角度看，舉證責(zé)任倒置的適用為法官查清案件事實(shí)真相并在此基礎(chǔ)上作出公正的裁判提供了制度保障。 　　但從最近幾起醫(yī)療損害賠償糾紛案件的審理情況來(lái)看，該類(lèi)案件在責(zé)任分配上仍存在一定問(wèn)題。依據(jù)舉證責(zé)任倒置之規(guī)定，患者就醫(yī)療行為和損害結(jié)果的存在提供證據(jù)加以證明，醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療行為和損害結(jié)果存在因果關(guān)系或醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)與否舉證。然而，醫(yī)院在舉證能力上出現(xiàn)了與患者在誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證責(zé)任分配制度下相類(lèi)似的困境。比如，前文所述輸血感染丙肝的案件，它是一起醫(yī)療行為發(fā)生于多年前，而醫(yī)療損害經(jīng)過(guò)多年后發(fā)現(xiàn)，疾病最終確定的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，醫(yī)院需要患者在診療行為之前及之后的相關(guān)信息，才能從醫(yī)學(xué)上證明醫(yī)療行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。譬如，是否患者在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)曾輸過(guò)血等，但醫(yī)院的取證能力明顯不足，它無(wú)法全部得知這若干年內(nèi)患者的活動(dòng)情況。實(shí)踐中，患者遭受的損害結(jié)果表現(xiàn)為多因一果，醫(yī)院若希望舉證證明多種原因的存在，勢(shì)必需要患者的協(xié)助，而雙方正在發(fā)生的爭(zhēng)議決定了患者對(duì)于這種協(xié)助一般會(huì)采取拒絕的態(tài)度，依據(jù)現(xiàn)行的證據(jù)規(guī)則，醫(yī)院要承擔(dān)敗訴的結(jié)果。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，筆者認(rèn)為，舉證責(zé)任的分配是通過(guò)民事法律條文具體規(guī)范的，但司法機(jī)關(guān)可以依據(jù)公平原則和誠(chéng)信原則賦予法官行使自由裁量的權(quán)力，根據(jù)案件審理需要在具體案件中自由分配舉證責(zé)任，尤其注意調(diào)整舉證責(zé)任在當(dāng)事人之間的輪換。審判實(shí)踐中，法官注意不能僵化地理解舉證責(zé)任倒置。 　　三 鑒定 　　審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件幾乎不可避免地遇到鑒定的問(wèn)題，因?yàn)殍b定結(jié)論是處理這類(lèi)案件的關(guān)鍵事實(shí)依據(jù)。審判實(shí)踐中，法官審理此類(lèi)案件時(shí)在鑒定方面存在以下問(wèn)題：] 　　1、醫(yī)療事故鑒定的法律效力 　　醫(yī)療事故鑒定的法律效力是一個(gè)影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問(wèn)題。人民法院在審理這類(lèi)案件時(shí)，存在兩種錯(cuò)誤的觀念： 　　一是認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，在醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的情形下，醫(yī)院只要不申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，就是不能證明自己的醫(yī)療行為和損害后果無(wú)因果關(guān)系或自己的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)； 　　二是認(rèn)為醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償。如果不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不負(fù)賠償責(zé)任。 　　醫(yī)療事故鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì)醫(yī)療部門(mén)在醫(yī)療行為中是否存在重大過(guò)失的一種結(jié)論，是醫(yī)療行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點(diǎn)，最高人民法院副院長(zhǎng)李國(guó)光在全國(guó)民事審判工作會(huì)議上的講話(huà)中指出，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證。之所以有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因是將醫(yī)療侵權(quán)簡(jiǎn)單等同于醫(yī)療事故，認(rèn)為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，完全混淆兩者的界限，實(shí)際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。 　　因此，人民法院在這類(lèi)案件審理過(guò)程中應(yīng)明確： 　　①醫(yī)療事故鑒定是民事訴訟證據(jù)的一種，經(jīng)過(guò)當(dāng)事人質(zhì)證、認(rèn)證，由法官確定其效力，其結(jié)論并不必然為法庭采納； 　　②醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，醫(yī)院可以以其他證據(jù)形式證明自己的醫(yī)療行為和損害后果無(wú)因果關(guān)系或自己的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)； 　　③受害人證明了醫(yī)療行為違法和損害事實(shí)的客觀存在，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不舉證否定因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)，法院經(jīng)審理認(rèn)為這一推定并不違背客觀規(guī)律，即使沒(méi)有鑒定結(jié)論也可直接認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任成立。 　　2、醫(yī)療事故鑒定與法醫(yī)鑒定之爭(zhēng) 　　國(guó)務(wù)院于1987年頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故處理辦法》隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展以及由于時(shí)代進(jìn)步伴隨而來(lái)的人們權(quán)利意識(shí)的普遍提高，其自身所固有的缺陷越來(lái)越明顯地凸現(xiàn)出來(lái)。概括地說(shuō)，其缺陷最集中地表現(xiàn)在兩個(gè)方面，其一是：該《辦法》規(guī)定，負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定的機(jī)構(gòu)是各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)。而眾所周知，各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)正是醫(yī)療單位的主管部門(mén)，老子給兒子作鑒定，程序設(shè)計(jì)的不合理直接影響到鑒定結(jié)論的公正性，其結(jié)論根本無(wú)法令人信服。其二是：對(duì)于經(jīng)鑒定確認(rèn)屬于醫(yī)療事故的，規(guī)定的賠償數(shù)額太低。雖然如果按民事侵權(quán)訴訟來(lái)索賠，醫(yī)療事故的受害者可能獲得數(shù)萬(wàn)、十萬(wàn)直至百萬(wàn)元的賠償，但該《辦法》規(guī)定，按醫(yī)療事故處理，受害者卻只能得到三千至五千元的補(bǔ)償。可見(jiàn)，這部《辦法》帶有我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代立法所普遍存在的極濃厚的部門(mén)立法和行業(yè)保護(hù)的色彩，在程序和實(shí)體上均無(wú)法體現(xiàn)公平與正義，在實(shí)踐中容易激化醫(yī)患矛盾，不利于糾紛的解決。正是在以上的背景下，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的醞釀和討論，在充分聽(tīng)取社會(huì)各界意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，2002年初，國(guó)務(wù)院通過(guò)了新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為《條例》并于同年4月4日發(fā)布，自9月1日起施行。《條例》規(guī)定不再由各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)主持鑒定，改由中立的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行責(zé)任鑒定，在鑒定程序方面體現(xiàn)了公正。 　　與此同時(shí)，由于原《辦法》存在的缺陷，全國(guó)不少地方法院采用法醫(yī)鑒定取代醫(yī)療事故鑒定作為定案證據(jù)。1999年11月，四川瀘州中院制定了《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件的若干意見(jiàn)（試行）》，明文規(guī)定：醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和法庭科學(xué)技術(shù)鑒定所對(duì)醫(yī)療損害因果關(guān)系的鑒定結(jié)論，均為訴訟證據(jù)，二者沒(méi)有級(jí)別之分，證明力大小之分，具體采信何種鑒定結(jié)論作定案證據(jù)，由法庭根據(jù)案件事實(shí)予以確定。認(rèn)為這種鑒定行使具有優(yōu)點(diǎn)：法醫(yī)和雙方當(dāng)事人無(wú)利害關(guān)系，法醫(yī)鑒定比起醫(yī)療事故鑒定的公正性更強(qiáng)是不言而喻的。擁有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的法醫(yī)對(duì)專(zhuān)家的意見(jiàn)匯總、整理、篩選后，運(yùn)用法學(xué)知識(shí)、鑒定學(xué)知識(shí)得出結(jié)論較單純醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的意見(jiàn)更具有科學(xué)性和操作性。法醫(yī)對(duì)其鑒定負(fù)有特定責(zé)任，比其他人作偽證的幾率為小。但是，反對(duì)者認(rèn)為，法醫(yī)對(duì)病人的病情、病因的了解、病情的臨床研究、疾病的轉(zhuǎn)化，不能跟臨床專(zhuān)家比，要尊重醫(yī)療事故鑒定。而且，我國(guó)的法醫(yī)學(xué)不是很好，技術(shù)力量也是很不均衡，法醫(yī)鑒定與臨床醫(yī)學(xué)鑒定側(cè)重點(diǎn)不一樣，臨床醫(yī)學(xué)鑒定側(cè)重對(duì)醫(yī)療過(guò)程的鑒定，而法醫(yī)學(xué)側(cè)重結(jié)論的鑒定，用結(jié)論來(lái)推斷因果關(guān)系。臨床醫(yī)學(xué)鑒定往往是群體性的，而法醫(yī)鑒定多數(shù)情況下是法醫(yī)本人，鑒定的準(zhǔn)確性、客觀性和公正性都難以保證。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定已經(jīng)全部涵蓋了患者人身?yè)p害的主要事項(xiàng)，在這種情況下是否還要搞法醫(yī)學(xué)鑒定，覺(jué)得值得考慮。 　　由于兩種鑒定方法有差異，事故鑒定委員會(huì)只鑒定是不是醫(yī)療事故，使用衛(wèi)生系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)；而司法鑒定是按法醫(yī)鑒定的辦法，它只認(rèn)定：一、有沒(méi)有不良后果；二、醫(yī)方有無(wú)過(guò)錯(cuò)；三、過(guò)錯(cuò)與不良后果之間是否有因果關(guān)系，以及存在何種程度的因果關(guān)系。于是，同一個(gè)案例，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)認(rèn)為不是醫(yī)療事故的，司法鑒定可能會(huì)認(rèn)定醫(yī)院負(fù)全責(zé)。 　　根據(jù)2002年4月1日實(shí)施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，醫(yī)療損害賠償糾紛案件實(shí)行舉證責(zé)任倒置，那么申請(qǐng)鑒定與否由醫(yī)院決定，采取哪種鑒定形式理論上也由醫(yī)院決定。根據(jù)新頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，由醫(yī)學(xué)會(huì)建立醫(yī)學(xué)專(zhuān)家?guī)欤M織醫(yī)療事故鑒定事項(xiàng)。目前，這一項(xiàng)工作尚在進(jìn)行當(dāng)中，具體實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題還不能確定。但是，由于醫(yī)療事故鑒定和法醫(yī)鑒定存在上述的差別，患者通常希望通過(guò)法醫(yī)鑒定的形式查明案件事實(shí)。審判實(shí)踐中，這種矛盾會(huì)造成重復(fù)鑒定和鑒定結(jié)論認(rèn)定困難，使得法官案件審理因事實(shí)無(wú)法確定而常常超過(guò)法定審限，不僅影響審判效率，同時(shí)，也因?yàn)槎嗖块T(mén)鑒定結(jié)論不一致，引起當(dāng)事人對(duì)判決公正的質(zhì)疑，繼而纏訟、上訪(fǎng)。為改善這種狀況，筆者認(rèn)為，盡管法官的職業(yè)要求法官中立的地位和超然的態(tài)度，但在主持案件審理時(shí)應(yīng)積極而有所作為，才能查清案件事實(shí)，為正確適用法律提供基礎(chǔ)。雖然醫(yī)療事故鑒定是衛(wèi)生行政部門(mén)主持有關(guān)專(zhuān)家作出的，法官應(yīng)有審查權(quán)，可以依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定以及審判經(jīng)驗(yàn)審查醫(yī)療事故鑒定人員、組織、程序及結(jié)論的合法性，作出自己的判斷，對(duì)不合法的鑒定結(jié)論不予采信，另行組織專(zhuān)家鑒定組重新鑒定，改變過(guò)去那種在鑒定結(jié)論面前無(wú)所作為的做法，作出準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論。 　　四 專(zhuān)家輔助人如何參與到訴訟中 　　法官審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件最為關(guān)鍵的是確定醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系和醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)。但是，醫(yī)療損害中的因果關(guān)系很復(fù)雜，多因一果在醫(yī)療糾紛案件中最常出現(xiàn)。很多的案件到最后實(shí)際上不是一個(gè)法律問(wèn)題，而是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題。其關(guān)鍵是在醫(yī)學(xué)上這個(gè)損害結(jié)果到底與哪幾個(gè)因素相關(guān)。其次，醫(yī)學(xué)的行業(yè)規(guī)則專(zhuān)業(yè)性非常強(qiáng)，規(guī)范醫(yī)療行為的行政法規(guī)、規(guī)章隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展也在不斷的出臺(tái)、生效、廢止，法官全面了解這些法規(guī)、規(guī)章、規(guī)則等并且依據(jù)這些規(guī)定、規(guī)則來(lái)認(rèn)定醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)，存在一定的困難，需要原被告通過(guò)各種證據(jù)形式舉證。目前，法官在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件過(guò)程中，特別需要醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的幫助。但是，我國(guó)法律對(duì)于這種專(zhuān)家輔助人尚無(wú)具體規(guī)定。審判實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家可以作為原告或被告的證人，由原告或被告申請(qǐng)法庭同意加入到訴訟中來(lái)。 　　為保證專(zhuān)家證人或證詞準(zhǔn)確、有效，有足夠的說(shuō)服力證明問(wèn)題的關(guān)鍵，法官有必要對(duì)專(zhuān)家證詞進(jìn)行審查，審查的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)確定為是否一個(gè)可以普遍接受的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)或者技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，防止利用醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)，運(yùn)用個(gè)人的判斷作為當(dāng)事人一方的代言人。法官在借助醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的知識(shí)力量應(yīng)當(dāng)注意這一點(diǎn)。 　　五損失賠償如何衡平醫(yī)患雙方的利益 　　醫(yī)療損害賠償糾紛案件最終都會(huì)落腳于賠償問(wèn)題上。目前患者索賠的難點(diǎn)一是損失賠償如何考慮各種因素，在當(dāng)事人中實(shí)現(xiàn)公平，至少是利益平衡，否則息訴工作難做。依據(jù)《條例》的規(guī)定，醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目有醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)以及精神損害撫慰金。《條例》規(guī)定賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)與《民法通則》規(guī)定的其他人身?yè)p害賠償有較大的不同，如不賠償營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及出院以后的護(hù)理費(fèi)。筆者認(rèn)為，有過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為侵害的是患者的生命健康權(quán)，這屬于《民法通則》調(diào)整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。對(duì)于《條例》和《民法通則》關(guān)于人身?yè)p害賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的不同。法院在處理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確地適用法律。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》是國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī)，側(cè)重于行政管理的角度，對(duì)于出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后構(gòu)成醫(yī)療事故的，在行政上如何進(jìn)行賠償作出規(guī)定。《條例》在技術(shù)鑒定、賠償范圍、賠償標(biāo)準(zhǔn)及如何進(jìn)入司法審判程序都作了規(guī)定，但法院處理醫(yī)療損害賠償糾紛案件仍不僅限于因醫(yī)療事故造成的損害賠償糾紛，《民法通則》仍然是解決醫(yī)療損害賠償糾紛案件的主要法律規(guī)范。《條例》比之以往的《醫(yī)療事故處理辦法》只能說(shuō)是更加細(xì)化和完善了，更加符合《民法通則》基本法的精神。但《條例》終究屬于衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)醫(yī)療事故的等級(jí)及其處理的行政性法律規(guī)范，不屬于民事實(shí)體法律規(guī)范，其與《民法通則》不是特別法和普通法的關(guān)系，而且條例只對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故的案例進(jìn)行賠償，只是糾紛發(fā)生后行政調(diào)解解決糾紛的手段之一，大量的醫(yī)療事故案件需要通過(guò)訴訟方式解決。因此《民法通則》作為基本法，其調(diào)整的范圍應(yīng)涵蓋醫(yī)療損害賠償。但《民法通則》的適用，并不排斥條例的適用。這些都是審判實(shí)踐需充分注意和正確把握的問(wèn)題。 　　二是精神損害賠償數(shù)額的確定。依據(jù)《條例》規(guī)定的精神損害撫慰金標(biāo)準(zhǔn)較低，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過(guò)3年。這樣的賠償標(biāo)準(zhǔn)，患者難以接受。但患者由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)，的確造成了的損害，而且有些損害是根本無(wú)法挽回的，這樣的補(bǔ)償根本無(wú)法使當(dāng)事人服判息訟。依據(jù)最高人民法院關(guān)于精神損害賠償?shù)乃痉ń忉專(zhuān)鱾€(gè)省、地區(qū)高級(jí)人民法院根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況確定精神損害賠償?shù)淖罡呦揞~，例如陜西省確定精神損害賠償?shù)淖罡呦揞~為6萬(wàn)元，這個(gè)數(shù)額根本無(wú)法補(bǔ)償某些因嚴(yán)重醫(yī)療過(guò)錯(cuò)造成患者精神上的痛苦和折磨，同時(shí)也不能達(dá)到通過(guò)懲罰形式使得醫(yī)院積極改正目前的醫(yī)療作風(fēng)，控制醫(yī)療損害產(chǎn)生的源頭。目前，法官面對(duì)這種狀況也無(wú)能為力，只能依法進(jìn)行裁判，徹底解決這個(gè)問(wèn)題還有待于司法理念的變革和司法環(huán)境的改善。 　　三是醫(yī)療費(fèi)難以準(zhǔn)確計(jì)算來(lái)支付患者實(shí)際所需費(fèi)用總額。《條例》要求患者的治療結(jié)束后才能主張賠償。如果患者尚未結(jié)束治療，雙方就醫(yī)療行為是否造成損害或損害賠償數(shù)額發(fā)生爭(zhēng)議，法院是中止審理，還是對(duì)此部分費(fèi)用暫時(shí)不判，等治療結(jié)束后讓患者再行起訴？這對(duì)法院來(lái)講是兩難選擇。 目前，法院一般只裁判患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療及其他費(fèi)用，不處理后續(xù)費(fèi)用。當(dāng)事人對(duì)于繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用有爭(zhēng)議，可以另行起訴解決。這種做法應(yīng)當(dāng)說(shuō)是嚴(yán)格地以事實(shí)為依據(jù)，為法律為準(zhǔn)繩，法官履行了自己的職責(zé)，本無(wú)可厚非。但是，這樣的判決不能從根本上消滅紛爭(zhēng)，有效地補(bǔ)償當(dāng)事人所遭受的損失，保護(hù)當(dāng)事人的合法利益。當(dāng)事人極有可能上訴，這樣不僅增加了訴訟成本，也浪費(fèi)了審判資源，更有甚的是這種做法傷害了人們對(duì)司法追求正義價(jià)值的信仰，對(duì)人民法院工作不滿(mǎn)。在當(dāng)前的形勢(shì)下，我國(guó)的民事審判工作貫穿著法律效果和社會(huì)效果的統(tǒng)一原則，它要求審判實(shí)踐中應(yīng)將法律推理和法律價(jià)值結(jié)合起來(lái)，將法律條文的準(zhǔn)確適用和司法目的的實(shí)現(xiàn)結(jié)合起來(lái)，將法律意識(shí)和大局意識(shí)結(jié)合起來(lái)，將法制的原則性和靈活性結(jié)合起來(lái)，避免顧此失彼。「4」具體到醫(yī)療損害賠償糾紛案件的賠償問(wèn)題上，筆者認(rèn)為法官的裁判至少應(yīng)當(dāng)使受到身體傷害的患者維持生命、恢復(fù)身體健康有經(jīng)濟(jì)上的保障。為達(dá)到這一目標(biāo)，法官應(yīng)當(dāng)全面考慮患者的身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況，采取多種方式判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付患者的醫(yī)療費(fèi)。譬如，判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)分次審查醫(yī)療費(fèi)且分期付款的義務(wù)、對(duì)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性付清、建議衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立醫(yī)療賠償基金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療事故保險(xiǎn)等。 　　[參考文獻(xiàn)] 　　「1」《中國(guó)民法》，柳經(jīng)緯主編，廈門(mén)大學(xué)出版社，1994年，P175。 　　「2」關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件的調(diào)查報(bào)告，江蘇高院民一庭，《人民司法》2002年第10期，P21。 　　「3」 時(shí)效制度若干問(wèn)題，龍翼飛主講，北大法律信息網(wǎng)/法學(xué)講座，2003年2月9日下載。 　　「4」民商事審判：中國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的司法保障-訪(fǎng)最高人民法院副院長(zhǎng)李國(guó)光， 《人民司法》2003年第1期，P12。 西安市蓮湖區(qū)人民法院·婁李 ?