醫患糾紛是目前社會熱點問題之一，這類糾紛大多是患者認為醫療機構及其工作人員的醫療行為不當，造成了自己身體上的傷害，要求賠償因而與醫療機構發生糾紛。為解決爭議，患者和醫院越來越多地尋求司法救濟。但是，由于法治本身的局限性、立法的滯后性及醫療活動的特殊性，人民法院在審理這類案件中遇到了一些問題，本文擬就這些問題作以分析，以期對這類案件的審理有所裨益。 　　一 如何確定訴訟時效的起算點 　　根據民法通則第136條的規定，身體受到傷害要求賠償的訴訟時效期間為1年。醫療過錯行為損害的是患者的身體，侵犯其生命健康權，因此醫療損害賠償糾紛案件的訴訟時效應當適用民法通則第136條的規定，即患者應當在知道或應當知道權利被侵害之日起1年內提出主張，要求醫院承擔賠償責任，否則就喪失了勝訴權。「1」人民法院在審理醫療損害賠償糾紛案件時，醫院常常會提出超過訴訟時效的抗辯理由。這是因為首先普通患者根本不具備醫學專業知識，即使身體受到傷害但也無法確定這種傷害與診療行為的因果關系，談不上向醫院主張權利的問題。其次，有些損害結果是經過一段時間才逐漸顯現出來的。例如，在輸血感染丙肝的案件中，患者提出自己是通過報刊了解到輸血與感染丙肝之間的關系，主張以自己了解報刊內容的時間為訴訟時效的起算點。但是，有一種觀點認為，應當以患者診斷出丙肝的時間為訴訟時效的起算點，因為依據普通常識，被診斷患有某種疾病的患者會詢問患這種疾病的原因。因此，患者在確診時應當知道自己人身健康權利被醫院的輸血行為所侵害。以上兩種有關訴訟時效不同的觀點會對患者實體權利產生截然不同的結果，如何確定訴訟時效的起算點成為人民法院審理這類案件的難點之一。 　　目前，在民事法律立法和司法實踐中，保護弱勢群體的理念頗為盛行。在這種司法理念的指導下，患者在醫療損害賠償糾紛中通常被認為是弱者，因此，人民法院確定訴訟時效的起算點也以有利于患者的角度出發，盡量不用應當知道 來推定訴訟時效起算點，以患者實際確定自己受到的人身損害與醫療行為的因果關系時間作為訴訟時效的起算點，并且主張由醫院承擔證明訴訟時效已經屆滿的的舉證責任。「2」筆者認為，醫患關系中，固然醫患雙方就醫學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。如果醫院利用自己在知識和技術上的優越地位而主張或實際享有其在法律地位上的優越性，是法律所不容許的，那么，患者同樣也不能因為其劣勢就可以在適用法律規定時特殊化 .確定醫療損害賠償糾紛訴訟時效的起算點，不能單純只考慮保護患者利益因素，或者忽視醫療機構事實上的優越地位，而是應當依據我國的民事法律設置訴訟時效制度所所追求的基本目標，即一是加快民事流轉，促使法律關系早日穩定；二是防止長時間不提起訴訟，導致證據滅失。人民法院在審判實踐中為實現這一立法精神，法官在確定訴訟時效的起算點時應當反對兩種傾向：一是為盡快擺脫棘手的案件，以醫院診斷行為實施之日為訴訟時效的起算點，以超過訴訟時效為由駁回原告的訴訟請求，對案件實體不做處理；二是擔心醫患矛盾激化，當事人一方（尤其是患者）不斷上訪，影響法院的外在形象，于是將證據查找和確定已經很困難、超過訴訟時效的案件為查清案件事實進行審理，這樣不僅增加了當事人的訟累，也造成了人民法院的審判資源浪費。 　　民事立法的法律精神是效率優先，兼顧公平，就是為了減少社會財富的浪費，最大限度的利用有限的資源，來滿足社會成員基本的物質需求，這是應對了現代市場經濟中要求的加速民事流轉的客觀需要。這種效率優先、兼顧公平的思想引導下，訴訟時效制度大大縮短了時效時間，其原因是社會經濟生活的客觀要求決定了立法必須要相應的改變，再用長時間來確定訴訟時效的規則，已經無法應對經濟生活快速變化的要求。但是，為時效制度從本質上來說，還是保護民事主體的民事權利，而不是去剝奪權利。我們在法律上要給權利人行使權利的期間，無論長或短，都要考慮到民事主體在行使自己權利、實現自己權利方面的公正性。畢竟權利主體持有某種權利只要是合法取得或繼受的，社會不可能通過立法無理由地剝奪民事主體的勞動成果。時效制度是公民行使權力的督促規則，提醒公民及時地行使權利。「3」因此，人民法院審理醫療損害賠償糾紛確定訴訟時效的起算點時，應以效率優先，兼顧公平的指導思想具體案件具體對待。筆者認為，衡量法律關系的安定性及確保受害人的正當權益，應以損害后果（可表現為后遺癥、感染其他癥狀等）癥狀固定時開始計算訴訟時效，確定癥狀固定的證據包括成熟的醫學理論、醫學規則、醫生證明、病歷、診療檢驗單等。 　　二 醫患雙方舉證責任的分配如何實現法治對公平和效率的追求 　　最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》已于2002年4月1日正式實施。其中規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。 這是我國第一次以司法解釋的形式把醫療領域的侵權行為納入推定過錯責任范疇。只要患者提出侵權事實和理由，醫療單位就必須負擔舉證責任，證明自己沒有過錯和侵權，否則承擔不利法律后果，這種負擔舉證責任的方式在民事法學上稱作舉證責任倒置。 實行舉證責任倒置的意義在于，通過將因果關系或過錯的舉證負擔置于醫院承擔，加重了醫療單位的舉證責任，降低了醫患糾紛的訴訟門檻，一方面解決了患者提供證據能力上存在的困難，另一方面能夠有效地促使舉證責任被倒置的當事人一方，即醫療機構，積極采取措施，預防和控制損害的發生。從訴訟的角度看，舉證責任倒置的適用為法官查清案件事實真相并在此基礎上作出公正的裁判提供了制度保障。 　　但從最近幾起醫療損害賠償糾紛案件的審理情況來看，該類案件在責任分配上仍存在一定問題。依據舉證責任倒置之規定，患者就醫療行為和損害結果的存在提供證據加以證明，醫院承擔醫療行為和損害結果存在因果關系或醫療行為存在過錯與否舉證。然而，醫院在舉證能力上出現了與患者在誰主張、誰舉證責任分配制度下相類似的困境。比如，前文所述輸血感染丙肝的案件，它是一起醫療行為發生于多年前，而醫療損害經過多年后發現，疾病最終確定的醫療損害賠償糾紛案件，醫院需要患者在診療行為之前及之后的相關信息，才能從醫學上證明醫療行為和損害結果之間的因果關系。譬如，是否患者在其他醫療機構曾輸過血等，但醫院的取證能力明顯不足，它無法全部得知這若干年內患者的活動情況。實踐中，患者遭受的損害結果表現為多因一果，醫院若希望舉證證明多種原因的存在，勢必需要患者的協助，而雙方正在發生的爭議決定了患者對于這種協助一般會采取拒絕的態度，依據現行的證據規則，醫院要承擔敗訴的結果。對于這個問題，筆者認為，舉證責任的分配是通過民事法律條文具體規范的，但司法機關可以依據公平原則和誠信原則賦予法官行使自由裁量的權力，根據案件審理需要在具體案件中自由分配舉證責任，尤其注意調整舉證責任在當事人之間的輪換。審判實踐中，法官注意不能僵化地理解舉證責任倒置。 　　三 鑒定 　　審理醫療損害賠償糾紛案件幾乎不可避免地遇到鑒定的問題，因為鑒定結論是處理這類案件的關鍵事實依據。審判實踐中，法官審理此類案件時在鑒定方面存在以下問題：] 　　1、醫療事故鑒定的法律效力 　　醫療事故鑒定的法律效力是一個影響醫療糾紛訴訟的關鍵問題。人民法院在審理這類案件時，存在兩種錯誤的觀念： 　　一是認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，在醫療糾紛舉證責任倒置的情形下，醫院只要不申請醫療事故技術鑒定，就是不能證明自己的醫療行為和損害后果無因果關系或自己的醫療行為無過錯； 　　二是認為醫療行為經醫療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫療事故的，才可以要求賠償。如果不構成醫療事故，醫療機構不負賠償責任。 　　醫療事故鑒定，按其法律屬性而言，是醫療事故鑒定委員會對醫療部門在醫療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫療行政部門對醫療單位進行行政處罰的主要依據，但并不是法院審理醫療糾紛案件的唯一依據。這一點，最高人民法院副院長李國光在全國民事審判工作會議上的講話中指出，醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據，是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據，應當經過法庭質證。之所以有人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，其根本原因是將醫療侵權簡單等同于醫療事故，認為如果醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，則同樣不構成醫療侵權，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區別。 　　因此，人民法院在這類案件審理過程中應明確： 　　①醫療事故鑒定是民事訴訟證據的一種，經過當事人質證、認證，由法官確定其效力，其結論并不必然為法庭采納； 　　②醫療事故鑒定結論不是處理醫療糾紛的唯一依據，醫院可以以其他證據形式證明自己的醫療行為和損害后果無因果關系或自己的醫療行為無過錯； 　　③受害人證明了醫療行為違法和損害事實的客觀存在，如果醫療機構不舉證否定因果關系和過錯，法院經審理認為這一推定并不違背客觀規律，即使沒有鑒定結論也可直接認定侵權責任成立。 　　2、醫療事故鑒定與法醫鑒定之爭 　　國務院于1987年頒布實施的《醫療事故處理辦法》隨著我國經濟的高速發展以及由于時代進步伴隨而來的人們權利意識的普遍提高，其自身所固有的缺陷越來越明顯地凸現出來。概括地說，其缺陷最集中地表現在兩個方面，其一是：該《辦法》規定，負責醫療事故鑒定的機構是各級衛生部門。而眾所周知，各級衛生部門正是醫療單位的主管部門，老子給兒子作鑒定，程序設計的不合理直接影響到鑒定結論的公正性，其結論根本無法令人信服。其二是：對于經鑒定確認屬于醫療事故的，規定的賠償數額太低。雖然如果按民事侵權訴訟來索賠，醫療事故的受害者可能獲得數萬、十萬直至百萬元的賠償，但該《辦法》規定，按醫療事故處理，受害者卻只能得到三千至五千元的補償。可見，這部《辦法》帶有我國計劃經濟年代立法所普遍存在的極濃厚的部門立法和行業保護的色彩，在程序和實體上均無法體現公平與正義，在實踐中容易激化醫患矛盾，不利于糾紛的解決。正是在以上的背景下，經長時間的醞釀和討論，在充分聽取社會各界意見的基礎上，2002年初，國務院通過了新的《醫療事故處理條例》（以下簡稱為《條例》并于同年4月4日發布，自9月1日起施行。《條例》規定不再由各級衛生部門主持鑒定，改由中立的學術機構醫學會進行責任鑒定，在鑒定程序方面體現了公正。 　　與此同時，由于原《辦法》存在的缺陷，全國不少地方法院采用法醫鑒定取代醫療事故鑒定作為定案證據。1999年11月，四川瀘州中院制定了《關于審理醫療損害賠償案件的若干意見（試行）》，明文規定：醫療事故鑒定委員會和法庭科學技術鑒定所對醫療損害因果關系的鑒定結論，均為訴訟證據，二者沒有級別之分，證明力大小之分，具體采信何種鑒定結論作定案證據，由法庭根據案件事實予以確定。認為這種鑒定行使具有優點：法醫和雙方當事人無利害關系，法醫鑒定比起醫療事故鑒定的公正性更強是不言而喻的。擁有基礎醫學知識的法醫對專家的意見匯總、整理、篩選后，運用法學知識、鑒定學知識得出結論較單純醫學專家的意見更具有科學性和操作性。法醫對其鑒定負有特定責任，比其他人作偽證的幾率為小。但是，反對者認為，法醫對病人的病情、病因的了解、病情的臨床研究、疾病的轉化，不能跟臨床專家比，要尊重醫療事故鑒定。而且，我國的法醫學不是很好，技術力量也是很不均衡，法醫鑒定與臨床醫學鑒定側重點不一樣，臨床醫學鑒定側重對醫療過程的鑒定，而法醫學側重結論的鑒定，用結論來推斷因果關系。臨床醫學鑒定往往是群體性的，而法醫鑒定多數情況下是法醫本人，鑒定的準確性、客觀性和公正性都難以保證。醫療事故技術鑒定已經全部涵蓋了患者人身損害的主要事項，在這種情況下是否還要搞法醫學鑒定，覺得值得考慮。 　　由于兩種鑒定方法有差異，事故鑒定委員會只鑒定是不是醫療事故，使用衛生系統的標準；而司法鑒定是按法醫鑒定的辦法，它只認定：一、有沒有不良后果；二、醫方有無過錯；三、過錯與不良后果之間是否有因果關系，以及存在何種程度的因果關系。于是，同一個案例，醫療事故鑒定委員會認為不是醫療事故的，司法鑒定可能會認定醫院負全責。 　　根據2002年4月1日實施的《關于民事訴訟證據的若干規定》，醫療損害賠償糾紛案件實行舉證責任倒置，那么申請鑒定與否由醫院決定，采取哪種鑒定形式理論上也由醫院決定。根據新頒布的《醫療事故處理條例》規定，由醫學會建立醫學專家庫，組織醫療事故鑒定事項。目前，這一項工作尚在進行當中，具體實施過程中的問題還不能確定。但是，由于醫療事故鑒定和法醫鑒定存在上述的差別，患者通常希望通過法醫鑒定的形式查明案件事實。審判實踐中，這種矛盾會造成重復鑒定和鑒定結論認定困難，使得法官案件審理因事實無法確定而常常超過法定審限，不僅影響審判效率，同時，也因為多部門鑒定結論不一致，引起當事人對判決公正的質疑，繼而纏訟、上訪。為改善這種狀況，筆者認為，盡管法官的職業要求法官中立的地位和超然的態度，但在主持案件審理時應積極而有所作為，才能查清案件事實，為正確適用法律提供基礎。雖然醫療事故鑒定是衛生行政部門主持有關專家作出的，法官應有審查權，可以依據法律法規規定以及審判經驗審查醫療事故鑒定人員、組織、程序及結論的合法性，作出自己的判斷，對不合法的鑒定結論不予采信，另行組織專家鑒定組重新鑒定，改變過去那種在鑒定結論面前無所作為的做法，作出準確的鑒定結論。 　　四 專家輔助人如何參與到訴訟中 　　法官審理醫療損害賠償糾紛案件最為關鍵的是確定醫療行為與損害后果之間的因果關系和醫療行為是否有過錯。但是，醫療損害中的因果關系很復雜，多因一果在醫療糾紛案件中最常出現。很多的案件到最后實際上不是一個法律問題，而是一個醫學問題。其關鍵是在醫學上這個損害結果到底與哪幾個因素相關。其次，醫學的行業規則專業性非常強，規范醫療行為的行政法規、規章隨著醫學的發展也在不斷的出臺、生效、廢止，法官全面了解這些法規、規章、規則等并且依據這些規定、規則來認定醫療行為的過錯，存在一定的困難，需要原被告通過各種證據形式舉證。目前，法官在審理醫療損害賠償糾紛案件過程中，特別需要醫學專家的幫助。但是，我國法律對于這種專家輔助人尚無具體規定。審判實踐中，醫學專家可以作為原告或被告的證人，由原告或被告申請法庭同意加入到訴訟中來。 　　為保證專家證人或證詞準確、有效，有足夠的說服力證明問題的關鍵，法官有必要對專家證詞進行審查，審查的標準應當確定為是否一個可以普遍接受的醫療標準或者技術標準，防止利用醫學科學的特點，運用個人的判斷作為當事人一方的代言人。法官在借助醫學專家的知識力量應當注意這一點。 　　五損失賠償如何衡平醫患雙方的利益 　　醫療損害賠償糾紛案件最終都會落腳于賠償問題上。目前患者索賠的難點一是損失賠償如何考慮各種因素，在當事人中實現公平，至少是利益平衡，否則息訴工作難做。依據《條例》的規定，醫療事故賠償項目有醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、住宿費以及精神損害撫慰金。《條例》規定賠償項目及標準與《民法通則》規定的其他人身損害賠償有較大的不同，如不賠償營養費及出院以后的護理費。筆者認為，有過錯的醫療行為侵害的是患者的生命健康權，這屬于《民法通則》調整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應當承擔民事賠償責任。對于《條例》和《民法通則》關于人身損害賠償項目和標準的不同。法院在處理醫療損害賠償糾紛案件時，應當準確地適用法律。《醫療事故處理條例》是國務院制定的行政法規，側重于行政管理的角度，對于出現的醫患糾紛經醫療事故技術鑒定后構成醫療事故的，在行政上如何進行賠償作出規定。《條例》在技術鑒定、賠償范圍、賠償標準及如何進入司法審判程序都作了規定，但法院處理醫療損害賠償糾紛案件仍不僅限于因醫療事故造成的損害賠償糾紛，《民法通則》仍然是解決醫療損害賠償糾紛案件的主要法律規范。《條例》比之以往的《醫療事故處理辦法》只能說是更加細化和完善了，更加符合《民法通則》基本法的精神。但《條例》終究屬于衛生行政部門確認醫療事故的等級及其處理的行政性法律規范，不屬于民事實體法律規范，其與《民法通則》不是特別法和普通法的關系，而且條例只對構成醫療事故的案例進行賠償，只是糾紛發生后行政調解解決糾紛的手段之一，大量的醫療事故案件需要通過訴訟方式解決。因此《民法通則》作為基本法，其調整的范圍應涵蓋醫療損害賠償。但《民法通則》的適用，并不排斥條例的適用。這些都是審判實踐需充分注意和正確把握的問題。 　　二是精神損害賠償數額的確定。依據《條例》規定的精神損害撫慰金標準較低，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。這樣的賠償標準，患者難以接受。但患者由于醫療機構的過錯，的確造成了的損害，而且有些損害是根本無法挽回的，這樣的補償根本無法使當事人服判息訟。依據最高人民法院關于精神損害賠償的司法解釋，各個省、地區高級人民法院根據本地區的經濟狀況確定精神損害賠償的最高限額，例如陜西省確定精神損害賠償的最高限額為6萬元，這個數額根本無法補償某些因嚴重醫療過錯造成患者精神上的痛苦和折磨，同時也不能達到通過懲罰形式使得醫院積極改正目前的醫療作風，控制醫療損害產生的源頭。目前，法官面對這種狀況也無能為力，只能依法進行裁判，徹底解決這個問題還有待于司法理念的變革和司法環境的改善。 　　三是醫療費難以準確計算來支付患者實際所需費用總額。《條例》要求患者的治療結束后才能主張賠償。如果患者尚未結束治療，雙方就醫療行為是否造成損害或損害賠償數額發生爭議，法院是中止審理，還是對此部分費用暫時不判，等治療結束后讓患者再行起訴？這對法院來講是兩難選擇。 目前，法院一般只裁判患者實際發生的醫療及其他費用，不處理后續費用。當事人對于繼續發生的費用有爭議，可以另行起訴解決。這種做法應當說是嚴格地以事實為依據，為法律為準繩，法官履行了自己的職責，本無可厚非。但是，這樣的判決不能從根本上消滅紛爭，有效地補償當事人所遭受的損失，保護當事人的合法利益。當事人極有可能上訴，這樣不僅增加了訴訟成本，也浪費了審判資源，更有甚的是這種做法傷害了人們對司法追求正義價值的信仰，對人民法院工作不滿。在當前的形勢下，我國的民事審判工作貫穿著法律效果和社會效果的統一原則，它要求審判實踐中應將法律推理和法律價值結合起來，將法律條文的準確適用和司法目的的實現結合起來，將法律意識和大局意識結合起來，將法制的原則性和靈活性結合起來，避免顧此失彼。「4」具體到醫療損害賠償糾紛案件的賠償問題上，筆者認為法官的裁判至少應當使受到身體傷害的患者維持生命、恢復身體健康有經濟上的保障。為達到這一目標，法官應當全面考慮患者的身體狀況和經濟狀況，采取多種方式判決醫療機構支付患者的醫療費。譬如，判決醫療機構分次審查醫療費且分期付款的義務、對后續醫療費用進行評估后由醫療機構一次性付清、建議衛生行政部門設立醫療賠償基金，醫療機構參加醫療事故保險等。 　　[參考文獻] 　　「1」《中國民法》，柳經緯主編，廈門大學出版社，1994年，P175。 　　「2」關于醫療損害賠償糾紛案件的調查報告，江蘇高院民一庭，《人民司法》2002年第10期，P21。 　　「3」 時效制度若干問題，龍翼飛主講，北大法律信息網/法學講座，2003年2月9日下載。 　　「4」民商事審判：中國全面建設小康社會的司法保障-訪最高人民法院副院長李國光， 《人民司法》2003年第1期，P12。 西安市蓮湖區人民法院·婁李 ?