涉及到醫(yī)療糾紛案件的當(dāng)事人及其代理人都知道病歷在醫(yī)療糾紛案件中的重要作用。因在醫(yī)療糾紛案件中實(shí)行的是舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。在訴訟過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是提交病歷以證明為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程符合醫(yī)療規(guī)范；通過(guò)申請(qǐng)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對(duì)病歷的審查、判斷，從而證明醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系。由此可見病歷資料在醫(yī)療糾紛案件中的重要性。

在實(shí)踐中病歷分為門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷的內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷通常由患者本人保存，在患者未入院治療的情況下，該病歷資料非常重要，可以證明患者接受醫(yī)療服務(wù)的事實(shí)，其記載的內(nèi)容直接關(guān)系到醫(yī)療事故責(zé)任的認(rèn)定。住院病歷的內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（堅(jiān)持報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，在發(fā)生醫(yī)療糾紛案件時(shí)患者可以提出封存病歷的申請(qǐng)，以固定證據(jù)，防止有篡改、涂抹、偽造病歷的行為。

在法律的角度上按照病歷內(nèi)容是否有醫(yī)生分析與判斷內(nèi)容，將病歷分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。所謂客觀性病歷資料，是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者或近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。所謂主觀性病歷資料，是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診療意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印客觀性病歷，客觀性病歷資料包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。患者無(wú)權(quán)復(fù)印主觀性病歷，但可以在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存，主觀性病歷資料包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄。

患者在復(fù)印或封存病歷資料過(guò)程中需要注意以下幾個(gè)問題：

1、在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出復(fù)印和封存病歷的要求，不能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改病歷的時(shí)間和機(jī)會(huì)。

2、在復(fù)印客觀性病歷資料時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的行為，并對(duì)復(fù)印后的病歷資料要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋病案專用章，證明病歷資料來(lái)源的真實(shí)性。

3、在封存主觀性病歷資料時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員清點(diǎn)病歷資料的內(nèi)容及頁(yè)數(shù)，并做好記載工作；同時(shí)在檔案袋的各接口處簽字確認(rèn)，不要怕麻煩盡可能多的簽字確認(rèn)，對(duì)封存后的檔案袋最好拍攝一張數(shù)碼照片或用手機(jī)進(jìn)行拍照，以便將來(lái)進(jìn)行核對(duì)。

4、復(fù)印和封存的病歷，并不代表該病歷就是客觀真實(shí)的，其只能表明在當(dāng)時(shí)的狀態(tài)下已經(jīng)固定了該證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行篡改，患者仍然要對(duì)病歷的真實(shí)性、完整性、客觀性進(jìn)行質(zhì)證。

• 2008-2-26 16:44:00

• 王效律師 | 閱讀全文(386) | 回復(fù)(0) | 引用通告(0) | 編輯

• 標(biāo)簽：醫(yī)療糾紛病歷復(fù)印封存