編號：???????????????????
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
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糾紛簡要情況：????????????????????????????????????????????????????????
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經調解，自愿達成如下協議：????????????????????????????????????????????
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履行協議的方式、地點、期限：?????????????????????????????????????
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???本協議一式????????份，當事人、人民調解委員會、所屬街道司法所各執一份。
???當事人（簽名或蓋章）??????????????????????????????????????????????
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調解員（簽名）?????????????????????????????????????????????????????
???????????????????（人民調解委員會蓋章）
???????????????????????????????????????????????????年???????月?????日