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寧波
中學學生安全共管協議書范本
為加強師生安全意識，做好安全防范工作，確保學生在校及往返途中的安全，避免意外事故發生，根據《未成年保護法》、《預防未成年人犯罪法》以及教育部頒布的《學生傷害事故處理條例》，并結合我校實際，特制定如下安全協議：
一、學校盡可能提供和完善住宿條件，建議所有走讀（東風街附近的學生）在校晚輔導的同學在校寄宿。學校盡最大能力加強寄宿生內部管理，健全各種規章制度。對寄宿生住校期間實施教育、管理和監督，保障寄宿生在住校期間的合法權益。學校、家長應時刻重視對學生的安全教育，切實做到齊抓共管。
二、學生應自覺服從學校的教育管理，遵循家長的教誨，自覺遵守學校有關安全的各項規定。若因特殊情況需要離開校園，必須履行請假手續。同時要關注自身與他人的安全、做到自愛、自律、自理、自強、自護。
三、東風街附近的在校進行晚輔導的學生，來返校途中必須由家長進行親自接送，來返校途中的安全由家長和本人負全部責任，學校對這部分只上晚輔導而不寄宿的同學來返校途中的安全概不負責。
本責任狀由學生、家長、班主任及學校簽字，一式兩份，學生家長自留一份，學校存檔一份。本責任狀簽字之日起生效，有效期為本學期。
學生（簽字）
家長（簽字）
班主任（簽字）
學校（蓋章）
20xx年月日
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