甲方:XXX人民醫(yī)院
地址:**市
法定代表人:XXX
乙方:******,男,****年*月*日生,
現(xiàn)住:
身份證號:
法定代理人:***,女,****年*月*日生,
住址同上,系***之生母。身份證號:
患者XX,X性,XX歲,于XXXX年X月X日因“”來甲方處XX科就診。
乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助,但拒絕病患進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定,并認(rèn)同甲方關(guān)于XXX不屬于醫(yī)療事故的觀點,為不影響甲方正常醫(yī)療秩序,甲方考慮到乙方經(jīng)濟(jì)困難,同意給予一定補(bǔ)助,乙方認(rèn)同此糾紛不屬于醫(yī)療差錯事故,經(jīng)雙方協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議共同遵守:
1、甲方給予乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助人民幣XX元(¥00元),該補(bǔ)助費(fèi)包含乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工及生活補(bǔ)助等一切費(fèi)用。在本協(xié)議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本案醫(yī)療爭議達(dá)成的最終處理協(xié)
議,取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達(dá)成本協(xié)議書后,乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序,不得再提出任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助要求,雙方之間糾紛全部處理完畢。
3、甲乙雙方確認(rèn),本協(xié)議系雙方充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中,不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
4、自本協(xié)議生效之日起,乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬,不得向包括新聞媒體在內(nèi)的任何第三方透露雙方的醫(yī)療爭議及本協(xié)議內(nèi)容。
5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方:****醫(yī)院(蓋章)
乙方:
授權(quán)代表(簽字):
法定代理人(簽字并捺手印):
xxxx年x月x日
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