甲方：___________市農村合作醫療管理委員會辦公室

乙方：_________________________________________

第一章　總則

第一條　根據《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。

第二條　甲方聘請乙方為______________市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條　雙方應認真遵守國家的有關規定及《______________市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。

第四條　甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條　乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。



第二章　醫療服務管理

第六條　乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《______________省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。

第七條　乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。

第八條　乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第九條　乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十條　甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條　乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。

第十二條　《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。

第十三條　乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。

第十四條　乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。

第十五條　乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。

第三章　診療項目管理

第十六條　合作醫療基金不予支付項目：

（一）醫療服務項目類：

1．院外會診費、病歷工本費等。

2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

（二）非疾病治療項目：

1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2．各種減肥、增胖、增高項目。

3．各種預防、保健性的診療項目。

4．各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類：

1．各種自用的保僵?按摩、檢查和治療器械。

2．眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。

3．電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。

4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。

（四）治療項目類：

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。

3．近視眼矯形術。

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他：

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；

2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第十七條　合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：

（一）?就（轉）診交通費、急救車費；

（二）?空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費；

（三）?陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；

（四）?膳食費；

（五）?文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

第十八條　住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。

第十九條　治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。

第二十條　未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。

第四章　藥品管理

第二十一條　甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上（二級醫院90%以上）。

第二十二條　乙方提供的藥品應占《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的____%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。

第二十三條　乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。

第五章　費用給付

第二十四條　乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。

第二十五條　醫療費結算