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工傷認(rèn)定申請表

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 139人看過

工傷認(rèn)定申請表


申請人:


受傷害職工:


申請人與受傷害職工關(guān)系:


填表日期:?年 月 日


?

職工姓名

?

性別

?

出生日期

 年 月 日

身份證號碼

?

聯(lián)系電話

?

家庭地址

?

郵政編碼

?

工作單位

?

聯(lián)系電話

?

單位地址

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郵政編碼

?

職業(yè)、工種或工作崗位

?

參加工作時間

?

事故時間、地點及主要原因

?

診斷時間

?

受傷害部位

?

職業(yè)病名稱

?

接觸職業(yè)病

危害崗位

?

接觸職業(yè)病

危害時間

?

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

?

申請事項:

申請人簽字:

 ?年?月?日

用人單位意見:

經(jīng)辦人簽字

(公章)

年 ? 月?日

經(jīng)辦人簽字:

 ?年月?日

負(fù)責(zé)人簽字:

 

(公章)

年?月?日

備注:

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填表說明:


1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。


2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。


3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。


4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。


5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。


6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。


有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):


(一)職工死亡的,提交死亡證明;


(二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;


(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;


(四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;


(五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;


(六)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;


(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。


7、申請事項欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。


8、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。


9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。


10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。

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本人1996年6月開始從事基層法律服務(wù)。2014年7月設(shè)立個人所,服務(wù)宗旨為寄托重于泰山

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