申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
填表日期:?年 月 日
職工姓名 | ? | 性別 | ? | 出生日期 | 年 月 日 | |
身份證號碼 | ? | 聯(lián)系電話 | ? | |||
家庭地址 | ? | 郵政編碼 | ? | |||
工作單位 | ? | 聯(lián)系電話 | ? | |||
單位地址 | ? | 郵政編碼 | ? | |||
職業(yè)、工種或工作崗位 | ? | 參加工作時間 | ? | |||
事故時間、地點及主要原因 | ? | 診斷時間 | ? | |||
受傷害部位 | ? | 職業(yè)病名稱 | ? | |||
接觸職業(yè)病 危害崗位 | ? | 接觸職業(yè)病 危害時間 | ? | |||
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁) | ? | |||||
申請事項: 申請人簽字: ?年?月?日 | ||||||
用人單位意見: 經(jīng)辦人簽字 (公章) 年 ? 月?日 | ||||||
社 會 保 險 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 | 經(jīng)辦人簽字: ?年月?日 | |||||
負(fù)責(zé)人簽字:
(公章) 年?月?日 | ||||||
備注: | ||||||
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點,當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):
(一)職工死亡的,提交死亡證明;
(二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;
(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;
(四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;
(五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;
(六)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請事項欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
8、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。
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