金城江區(qū)(河池市)醫(yī)保所:
本人,男/女,現(xiàn)年歲,是金城江區(qū)(詳細地址)居民(低保戶),201年月日因(意外傷害簡要情況),診斷為在河池市第三人民醫(yī)院住院治療,現(xiàn)申請按基本醫(yī)療疾病報銷住院費用,望批準。
此致敬禮
申請人:
年月日
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