投保人:_________
投保單號:_________
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│ │ 投保財產 │以何種價│保險金額 │費 率 │ 保險費 │
│ │ 項 目 │值投保 │ (元) │(‰) │ (元) │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ 基 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ 本 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 險 │特險│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │約財│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │保產│ │ │ │ │ │
├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤
│總保險金額人民幣(大寫) ¥: │
├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 附 │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 加 │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 險 │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤
│總保險費人民幣(大寫) ¥: │
├──────────────────────────────────┤
│保險責任期限自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止│
├────┬──────────────────┬──────────┤
│ 特別 │ │ │
│ │ │占用性質: │
│ 約定 │ │ │
├────┴──────────────────┼──────────┤
│投保人地址: 開戶銀行: │ 本投保單未經本公司│
│電 話: 銀行帳號: │簽章不發生法律效力。│
│聯 系 人: 財產座落地址: │ │
│行 業: │ │
│所 有 制: 共 個地址 │ │
├───────────────────────┤ │
│ 本投保人茲聲明上述各 投保人簽章: │ 簽章│
│項均屬事實,并同意以本投 │ │
│保單作為訂立保險合同的依 │ 年 月 日│
│據。 年 月 日│ │
└───────────────────────┴──────────┘
經(副經)理(蓋章):_________ 經辦人(蓋章):_________
附件
本保險也適用于國家機關、事業單位、人民團體投保。
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