投保人：_________

投保單號：_________

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│　　　│　　投保財產　　│以何種價│保險金額　│費　率　│　保險費　│

│　　　│　　項　　目　　│值投保　│?。ㄔ々Γā耄々Α。ㄔ々?/p>

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│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　基　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

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│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　本　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

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│　險　│特險│　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

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│　　　│約財│　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　│　　├─────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　　　│保產│　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

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│總保險金額人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　￥：　　　　　　　　│

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│　附　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

│　　　├────────┼────┼─────┼────┼─────┤

│　加　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

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│　險　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

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│　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│

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│總保險費人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　　?。ぃ骸　　　　　　　々?/p>

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│保險責任期限自　　年　　月　　日零時起至　　年　　月　　日二十四時止│

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│　特別　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│占用性質：　　　　　│

│　約定　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

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│投保人地址：　　　　　　開戶銀行：　　　　　　│　本投保單未經本公司│

│電　　　話：　　　　　　銀行帳號：　　　　　　│簽章不發(fā)生法律效力。│

│聯(lián)　系　人：　　　　　　財產座落地址：　　　　│　　　　　　　　　　│

│行　　　業(yè)：　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

│所　有　制：　　　　　　　　共　　　個地址　　│　　　　　　　　　　│

├───────────────────────┤　　　　　　　　　　│

│　　本投保人茲聲明上述各　　投保人簽章：　　　│　　　　　　　　簽章│

│項均屬事實，并同意以本投　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│

│保單作為訂立保險合同的依　　　　　　　　　　　│　　　年　　月　　日│

│據(jù)?！　　　　　　　　　　　　　∧辍　≡隆　∪诈Α　　　　　　　　　々?/p>

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經（副經）理（蓋章）：_________　　　　　 經辦人（蓋章）：_________

附件

本保險也適用于國家機關、事業(yè)單位、人民團體投保。