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工傷民事起訴狀范本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 149人看過

原告:________,男,_____年___月___日出生,民族:___族,建筑工人,住址:___________________________,電話:_______________。

被告:____________________建筑公司,住所:___________________________。

法定代表人:________,職務:______________。

訴訟請求

1,請求判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理補助費、假肢安裝及維修費、更換費等共計人民幣______萬元;

2,本案全部訴訟費用由被告承擔。

事實與理由

原告________于_____年___月受被告招聘為___________建筑公司員工,從事建筑施工工作,試用期三個月后雙方正式簽訂了勞動協議,在雙方勞動關系存續期間,被告沒有依法給原告辦理工傷保險。由于為了趕上工程進度,被告經常要求原告超時加班加點工作至深夜,_____年___月僅半個月原告加班時間就長達60多個小時,致使原告因缺乏休息、睡眠不足,勞累過度在工作中發生重大工傷事故,工作中從三樓摔下,雙腿受傷。經搶救,醫療鑒定為二級傷殘,完全喪失勞動能力,建議安裝假肢。

事后,雙方就工傷賠償事宜發生爭議,無法達成一致的賠償意見,原告________向市勞動爭議仲裁委員會申請,仲裁委未能依法維護原告相關利益,僅裁決被告一次性支付原告_________萬余元,未支持假肢的安裝及維修費、更換費,現原告依法向人民法院提起訴訟,請求人民法院判令被告支付原告一次性傷殘補償金、殘疾補償金、護理不住費、假肢安裝及維修費、更換費等共計_______萬元。希望人民法院依法支持原告的訴訟請求。

此致

____________市______人民法院

起訴人:________

_____年___月___日

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