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工傷民事起訴狀范本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 150人看過

原告:________,男,_____年___月___日出生,民族:___族,建筑工人,住址:___________________________,電話:_______________。

被告:____________________建筑公司,住所:___________________________。

法定代表人:________,職務(wù):______________。

訴訟請求

1,請求判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)償金、殘疾補(bǔ)償金、護(hù)理補(bǔ)助費(fèi)、假肢安裝及維修費(fèi)、更換費(fèi)等共計(jì)人民幣______萬元;

2,本案全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由

原告________于_____年___月受被告招聘為___________建筑公司員工,從事建筑施工工作,試用期三個月后雙方正式簽訂了勞動協(xié)議,在雙方勞動關(guān)系存續(xù)期間,被告沒有依法給原告辦理工傷保險(xiǎn)。由于為了趕上工程進(jìn)度,被告經(jīng)常要求原告超時加班加點(diǎn)工作至深夜,_____年___月僅半個月原告加班時間就長達(dá)60多個小時,致使原告因缺乏休息、睡眠不足,勞累過度在工作中發(fā)生重大工傷事故,工作中從三樓摔下,雙腿受傷。經(jīng)搶救,醫(yī)療鑒定為二級傷殘,完全喪失勞動能力,建議安裝假肢。

事后,雙方就工傷賠償事宜發(fā)生爭議,無法達(dá)成一致的賠償意見,原告________向市勞動爭議仲裁委員會申請,仲裁委未能依法維護(hù)原告相關(guān)利益,僅裁決被告一次性支付原告_________萬余元,未支持假肢的安裝及維修費(fèi)、更換費(fèi),現(xiàn)原告依法向人民法院提起訴訟,請求人民法院判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)償金、殘疾補(bǔ)償金、護(hù)理不住費(fèi)、假肢安裝及維修費(fèi)、更換費(fèi)等共計(jì)_______萬元。希望人民法院依法支持原告的訴訟請求。

此致

____________市______人民法院

起訴人:________

_____年___月___日

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畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院,獲法律碩士學(xué)位。現(xiàn)為江蘇正氣浩然律師事務(wù)所執(zhí)業(yè)律師。

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