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工傷仲裁申請書范本最新

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 135人看過

申請人

被申請人

法定代表人:

案由:工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元;

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元;

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元;

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金______元;

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元;

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元;

7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元;

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元;

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元;

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元;

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由:

_______年_______月______日_______分左右,員工______在______工作時,不慎___________當天送入____________醫院進行救治,__________年______月______日辦理了,共住院______天。出院診斷為:__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議,為維護申請人的正當權益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

_______勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名):__________

_______年____月_____日

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