甲方：________統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)

乙方：________醫(yī)院（新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)）

為落實新農(nóng)合各項政策管理規(guī)定，保證參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障權(quán)益，規(guī)范新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為，提高新農(nóng)合基金使用效率，促進新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《安徽省新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理方案（試行）》（皖衛(wèi)農(nóng)[2007]62號）要求，乙方愿意成為甲方的新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，雙方自愿簽訂如下協(xié)議。

一、甲方的權(quán)利與義務

第一條 甲方及時向乙方通報新農(nóng)合政策管理規(guī)定，甲方自覺遵守各項新農(nóng)合管理規(guī)定。

第二條 甲方以"一封信"、"參合協(xié)議書"等有效方式告知參合農(nóng)民：乙方為協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，在乙方住院享受協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)補償標準，以及乙方對參合農(nóng)民所能提供的優(yōu)惠政策。

第三條 甲方引導與鼓勵參合農(nóng)民選擇乙方就診，但不得違背參合農(nóng)民意愿強行指定就診（或轉(zhuǎn)診）醫(yī)療機構(gòu)。

第四條 甲方建立新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，為乙方提供HIS系統(tǒng)接口標準和農(nóng)民參合信息，培訓乙方使用新農(nóng)合管理軟件。

第五條 甲方按照協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)補償標準，本著嚴肅、慎重、定性準確的原則，審核乙方（適用墊付醫(yī)療機構(gòu)）已經(jīng)墊付的新農(nóng)合補償醫(yī)藥費用。在接到乙方申報____個工作日內(nèi)完成審核并向乙方撥付應支付費用。

第六條 甲方受同級衛(wèi)生行政部門委托，監(jiān)管乙方（適用同級衛(wèi)生行政部門審定的定點醫(yī)療機構(gòu)）的醫(yī)療服務行為，審核參合農(nóng)民醫(yī)藥費用。

（如乙方屬于非同級衛(wèi)生行政部門審定的定點醫(yī)療機構(gòu)，甲方應協(xié)助審定乙方定點資格的衛(wèi)生行政部門監(jiān)管乙方醫(yī)療服務行為）

第七條 甲方定期與乙方進行溝通，主動了解和聽取乙方對新農(nóng)合醫(yī)療服務管理工作的意見，采納乙方合理建議。

第八條 甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會員或其它團體成員，不得收取任何形式的會費、管理費或要求贊助。

二、乙方的權(quán)利與義務

第九條 乙方建立內(nèi)部新農(nóng)合管理組織和相關(guān)制度，配備相對穩(wěn)定的專（兼）職人員和基本設備，開設新農(nóng)合結(jié)報窗口（適用墊付醫(yī)療機構(gòu)），開展內(nèi)部新農(nóng)合相關(guān)管理知識和業(yè)務知識培訓，自覺遵守新農(nóng)合管理規(guī)定。

第十條 乙方在顯著位置懸掛新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)標識，供參合農(nóng)民識別。設置新農(nóng)合宣傳欄與公示欄，宣傳新農(nóng)合管理規(guī)定，公布參合農(nóng)民就診報銷流程、服務項目、收費標準。公布投訴、舉報電話號碼，安排專人調(diào)查處理參合農(nóng)民反映的問題。

第十一條 乙方在參合農(nóng)民入院時及住院期間，按照新農(nóng)合管理有關(guān)規(guī)定，查對、核對參合住院者相關(guān)證件、證明資料（如新農(nóng)合就診證、身份證或戶口本等），對其參合身份進行確認與登記。

第十二條 乙方嚴格按照有關(guān)規(guī)定，加強參合農(nóng)民住院和門診收費票據(jù)的管理，保證票據(jù)的真實性和唯一性。為參合農(nóng)民或甲方提供出院小結(jié)、發(fā)票和醫(yī)藥費用清單等報銷補償審核材料。

第十三條 乙方按照協(xié)議醫(yī)院補償標準辦理參合農(nóng)民報銷補償手續(xù)（適用縣域范圍外墊付醫(yī)療機構(gòu)）。

第十四條 乙方（適用墊付醫(yī)療機構(gòu)）對出院參合農(nóng)民醫(yī)藥費用進行初審，在出院當日墊付（即時結(jié)報）參合農(nóng)民醫(yī)藥補償費用。并在每月____日前將甲方轄區(qū)內(nèi)參合農(nóng)民上月的補償審批表、出院小結(jié)、費用清單、發(fā)票等材料歸集后以紙質(zhì)文檔或電子文檔形式報送甲方審核。

第十五條 在縣級或者省新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建立之后，乙方完成醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與同級新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)無縫對接，按有關(guān)規(guī)定上傳有關(guān)醫(yī)療服務信息和醫(yī)藥費用補償結(jié)報信息。

第十六條 乙方積極配合與支持同級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)組織的核查、督查，提供各種原始醫(yī)療文書及相關(guān)資料。

第十七條 乙方根據(jù)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務能力，嚴格按照入出院標準，合理收治參合農(nóng)民,不得推諉或截留病人。嚴格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫(yī)療服務價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、規(guī)范性。

第十八條 乙方嚴格執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基本藥物目錄》和《安徽省新農(nóng)合基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍》，必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時注明"自費"字樣。

第十九條 乙方按照有關(guān)政策規(guī)定須嚴格執(zhí)行檢驗、醫(yī)學影像檢查結(jié)果互認規(guī)定，建立單病種定額或限額控制機制，逐年增加單病種定額或限額控制的病種數(shù)，采取有效措施控制醫(yī)藥費用不合理增長。

第二十條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方承諾按照以下上限標準控制參合農(nóng)民醫(yī)藥費用。

（1）按年度，參合者次均門診費用：____元（適用門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)）。

（2）按年度，總門診人次數(shù)（適用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一級醫(yī)院）

（3）按年度，總住院人次數(shù)（適用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或一級醫(yī)院）

（4）按年度，參合者次均住院費用：____元（原則上以在乙方上年度次均住院費用為參考基數(shù)）。

（5）按年度，參合者平均藥品費用比例：____％（二、三級綜合醫(yī)院50%；中醫(yī)院與專科醫(yī)院55%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%左右）。

（6）按年度，參合者平均目錄外藥品費用比例：____％（省市級醫(yī)院25%；縣級醫(yī)院10%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5%）。

第二十一條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方向同級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)一次性繳納"參合農(nóng)民醫(yī)藥費用控制保證金"，保證金繳納標準原則上每協(xié)議年度不超過3萬元。

（注：參合農(nóng)民醫(yī)藥費用控制保證金管理辦法另文下達）

第二十二條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方承諾對甲方參合農(nóng)民采取以下醫(yī)療服務優(yōu)惠政策(甲乙雙方協(xié)商后自定)：________。

第二十三條 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，乙方承諾對以下病種（綜合性醫(yī)院不少于5個；專科醫(yī)院可根據(jù)情況確定病種數(shù)）實行定額或限額控制(甲乙雙方協(xié)商后自定)：

疾病名稱：____定額或限額：____元。

三、違約責任

第二十四條 甲方未在本協(xié)議約定時間內(nèi)向乙方（適用墊付醫(yī)療機構(gòu)）撥付應支付費用的，甲方向乙方支付滯納金（滯納金標準按照國家有關(guān)規(guī)定雙方合理約定）。

第二十五條 乙方（適用墊付醫(yī)療機構(gòu)）違反本協(xié)議第十七條規(guī)定而發(fā)生的不合理費用，甲方不予支付，由乙方承擔。不合理費用主要包括：

（1）乙方將不符合住院條件的參合農(nóng)民收入院而發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（2）乙方拖延住院時間所增加的醫(yī)藥費用；

（3）乙方違反《臨床診療技術(shù)規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指導手冊》和《處方管理辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫(yī)療服務而發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（4）乙方違反《醫(yī)療服務價格》項目規(guī)范及相應的收費標準，以私立項目收費、分解項目收費、超標準收費等形式，違反醫(yī)療服務價格政策而發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（5）乙方已經(jīng)墊付的、不符合新農(nóng)合補償政策規(guī)定的醫(yī)藥費用；

（6）乙方其他違規(guī)的醫(yī)藥費用。

第二十六條 乙方因限于技術(shù)和設備條件不能診治的疾病，應按有關(guān)規(guī)定及時告知或受委托為參合農(nóng)民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時告知或轉(zhuǎn)診，造成參合農(nóng)民損害的，乙方應承擔相應的責任；乙方如拒收符合住院條件的參合農(nóng)民，有關(guān)責任由乙方承擔。

第二十七條 在參合農(nóng)民住院期間，乙方（適用墊付醫(yī)療機構(gòu)）未按新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定查對、核對參合住院病人相關(guān)證件、證明資料，導致非參合農(nóng)民騙取或套取新農(nóng)合基金的，有關(guān)責任由乙方承擔。

第二十八條 乙方未履行告知義務，使用目錄外藥品和診療項目而發(fā)生的相關(guān)自付費用，參合農(nóng)民有權(quán)拒付。

第二十九條 乙方不得提供虛假醫(yī)療文書和報銷憑證。甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農(nóng)民騙取新農(nóng)合基金的，除追回基金外，甲方有權(quán)單方面中止協(xié)議。并報告、建議或提請相關(guān)部門追究有關(guān)責任人責任。

第三十條 乙方執(zhí)行省衛(wèi)生廳關(guān)于檢驗、醫(yī)學影像檢查結(jié)果互認等規(guī)定，避免不必要的重復檢查。對符合互認條件的重復檢查，由乙方承擔相關(guān)費用。

第三十一條 參合農(nóng)民在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理，由于醫(yī)療事故及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)藥費用甲方不予支付，由乙方承擔。

第三十二條 按照第二十三條約定，乙方超出單病種定額（或限額）控制的費用，甲方不予支付，由乙方承擔。

四、爭議處理

第三十三條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決。協(xié)商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，由負責審定乙方定點資格的衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)核實的情況和專家會審意見裁定。

五、有效期限及其它

第三十四條 本協(xié)議有效期自____年____月____日起至____年____月____日止（1年）。協(xié)議執(zhí)行期間，國家法規(guī)、法規(guī)有調(diào)整的，雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的服務地點、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第三十五條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。協(xié)議期滿前2個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第三十六條 本協(xié)議未盡事宜，雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第三十七條 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，報統(tǒng)籌地區(qū)財政部門備案一份，具有同等效力。

甲方：______新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)（簽章） 乙方：________定點醫(yī)療機構(gòu)（簽章）

法人代表：（簽名）________________ 法人代表：（簽名）________________

______________年_________月_____日 ______________年_________月_____日