甲方：___________________________ 合同編號：___________________

法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

身份證號碼：_____________________

甲、乙雙方經(jīng)友好平等協(xié)商，就風(fēng)濕病治療一事，自愿訂立本合同，以資雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條 診斷

采用美國風(fēng)濕病協(xié)會1988年提出的標(biāo)準(zhǔn)：

（1）晨僵至少小時/天，病程至少周。

（2）個或個以上關(guān)節(jié)腫脹。

（3）對稱性關(guān)節(jié)腫脹。

（4）腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫脹。

（5）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

（6）手指關(guān)節(jié)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。

（7）類風(fēng)濕因子陽性。

以上七項中具備四項或四項以上即可診斷類風(fēng)關(guān)。

第二條 療效評定

按國家有關(guān)類風(fēng)關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)進行評價。療效評定根據(jù)國家類風(fēng)關(guān)療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為4級： I、臨床治愈；II、顯效（控制）；III、 緩解（有效）；IV、無效。

第三條 乙方承諾事項

1．須是確診的類風(fēng)濕患者，向甲方提供二級以上醫(yī)院診斷結(jié)果及完整病歷。

2．須按甲方規(guī)定的治療方案進行正規(guī)服藥、治療。

3．乙方有義務(wù)如實向甲方提供治療效果情況，接受甲方的隨訪。不得隱瞞關(guān)于病情的任何事項。

4．預(yù)防并積極治療感染，預(yù)防感冒。

5．非惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

第四條 甲方承諾事項

1． 治療個月，疼痛、晨僵減輕或消失，腫脹減輕。無效的，全額退回藥品費用。

2． 按臨床病理分期：

（1）第一期（滑膜炎期）病人，通過甲方中心治療年，疼痛、晨僵、腫脹癥狀消失，功能活動恢復(fù)，自覺癥狀消失，達到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

（2）第二期（血管翳形成期）病人，通過甲方中心治療年，疼痛、晨僵、腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復(fù)，病情穩(wěn)定，達到控制（顯效）標(biāo)準(zhǔn)。

（3）第三期（纖維化或硬化期）病人，通過甲方中心治療年，自覺癥狀消失，功能活動改善、好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高，達到緩解標(biāo)準(zhǔn)。

3． 或按臨床分期：

（1）急性期病人，通過甲方中心治療年，疼痛、晨僵、腫脹癥狀消失，功能活動恢復(fù)，自覺癥狀消失，到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

（2）亞急性期病人，通過甲方中心治療年，疼痛、晨僵、腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復(fù)，病情穩(wěn)定，達到控制（顯效）標(biāo)準(zhǔn)。

（3）慢性期病人，通過甲方中心治療年，自覺癥狀消失，功能活動改善、好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高，達到緩解標(biāo)準(zhǔn)。

4． 承諾“臨床治愈”，但治療后只達到顯效（控制）標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)為其治療，治療費用按____％收取，直至達到承諾標(biāo)準(zhǔn)。承諾“臨床治愈”，治療后只達到緩解（有效）標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)為其治療，治療費用按____％收取，直至達到承諾標(biāo)準(zhǔn)。承諾"臨床治愈"而治療無效的，繼續(xù)為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標(biāo)準(zhǔn)。

5． 承諾“顯效（控制）”，達到“緩解（有效）”標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)為其治療，治療費用按____％收取，直至達到承諾標(biāo)準(zhǔn)。承諾“顯效（控制）” 而治療無效的，繼續(xù)為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標(biāo)準(zhǔn)。

第五條 乙方責(zé)任

乙方故意隱瞞、虛構(gòu)病情，達到預(yù)期效果后，故意謊稱未達到治療效果的，甲方有權(quán)進行調(diào)查核實。如經(jīng)核實為故意隱瞞者，乙方應(yīng)按治療費用的倍賠償甲方。

第六條 違約責(zé)任

當(dāng)事人一方如不履行本合同義務(wù)或履行本合同義務(wù)不符合約定而給其它各方造成損失的，應(yīng)對損失進行賠償（包括各種因之產(chǎn)生的費用、開支、額外責(zé)任，以及合同履行后所可以獲得的直接利益）；但遭受損失方必須提供相關(guān)損失的證明，且不得超過違約方訂立合同時預(yù)見到或應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違約行為所可能造成的損失。

第七條 保密責(zé)任

任何一方對因風(fēng)濕病治療而獲知的另一方的商業(yè)機密負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。

第八條 合同終止

1．甲方或乙方如要提前終止本合同，應(yīng)提前天正式書面并電話通知對方，雙方應(yīng)在結(jié)清所有費用及承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任后本合同才能終止。

2．合同終止后，合同雙方仍應(yīng)承擔(dān)原合同內(nèi)所規(guī)定之雙方應(yīng)履行而尚未執(zhí)行完畢的義務(wù)與責(zé)任。

第九條 補充與變更

本合同可根據(jù)各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充合同，與合同具有相同法律效力。

第十條 不可抗力

任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或遲延履行本合同，應(yīng)自不可抗力事件發(fā)生之日起日內(nèi)，將事件情況以書面形式通知另一方，并自事件發(fā)生之日起日內(nèi)，向另一方提交導(dǎo)致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。

第十一條 爭議的解決

本合同各方當(dāng)事人對本合同有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。如果雙方通過友好協(xié)商不能解決爭議，則可選擇下列第_____種方式解決：

（1）將爭議提交____仲裁委員會仲裁；

（2）依法向____人民法院提起訴訟。

第十二條 生效條件

1．本合同自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本合同上簽字并加蓋公章之日起生效。

2．本合同—式_____份，具有相同法律效力。各方當(dāng)事人各執(zhí)_____份，其他用于履行相關(guān)法律手續(xù)。

甲方（蓋章）：____________________ 乙方（蓋章）：____________________

授權(quán)代理人：（簽字）______________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________

單位地址：________________________ 單位地址：________________________

郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

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傳真：____________________________ 傳真：____________________________

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