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工傷認定申請書范本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 139人看過

申請人:xxx,

性別x,xx年xx月x日出生

民族x,籍貫,住xxx市xxx街

身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

聯(lián)系電話xxxxx.

被申請人:xx公司,地址:xxx.

法定代表人:xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話:xxx

請求事項

請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被招聘進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致:

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):xx

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