申請人:xxx,
性別x,xx年xx月x日出生
民族x,籍貫,住xxx市xxx街
身份證號碼:xxx,是xx公司職工。
聯系電話xxxxx.
被申請人:xx公司,地址:xxx.
法定代表人:xxx任xx職務聯系電話:xxx
請求事項
請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被招聘進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致:
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):xx
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