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工傷認定申請書范本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 137人看過

申請人:xxx,

性別x,xx年xx月x日出生

民族x,籍貫,住xxx市xxx街

身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

聯系電話xxxxx.

被申請人:xx公司,地址:xxx.

法定代表人:xxx任xx職務聯系電話:xxx

請求事項

請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

事實與理由:

申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被招聘進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》第x條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致:

xx縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字):xx

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中共黨員,現寧夏靈州律師事務所律師,自學高分通過國家司法考試并取得執業資格證。從事社會法律服務至今,以辦案認真勤勉、當事人合法權益至上而著稱。有著豐富的庭審經驗和辦案能力。主攻合同糾紛、交通事故責任糾紛等人身財產賠償、醫療損害責任糾紛等。我的格言是:受人之托、忠人之事。

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