申請人:xxx,
性別x,xx年xx月x日出生
民族x,籍貫,住xxx市xxx街
身份證號碼:xxx,是xx公司職工。
聯(lián)系電話xxxxx.
被申請人:xx公司,地址:xxx.
法定代表人:xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話:xxx
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致:
xx縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):xx
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