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醫療事故申請書樣本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 125人看過

申請人:xxx住址:xxxxxx

身份證號碼:聯系電話:

被申請人:xxxxxxx醫院

申請事項:

一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

事實和理由:

申請人之妻xx因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。

診療經過:經過26天住院治療,于________年____月____日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉,右側肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫院所述,實際情況更加嚴重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態,讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫師行微創引流術,部位偏離,誤傷神經。為此,特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人:

________年____月____日

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