甲方:年齡:住址:身份證號碼:
乙方:年齡:住址:身份證號碼:
丙方:年齡:住址:身份證號碼:
丁方:年齡:住址:身份證號碼:
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就________年____月____日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:
一、各方確認甲方于________年____月____日在工作中于工地受傷,后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復,對此,各方予以確認;
二、甲方于________年____月____日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即方責任為%,方責任為%,方責任為%;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫:萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫:萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方:
丁方:
見證人(簽字)
簽約日期:________年____月____日
簽約地點:
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