今有我子(女)________,是____________學校________年級參保學生,于____月____日,_______________________受傷,經________院診斷為____________,經治療已痊愈,總計醫藥費______________元,現向平安保險公司申請理賠。委托__________辦理。
此致敬禮!
學生家長(簽章)
________年____月____日
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