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工傷仲裁申請書怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 122人看過

申請人:×××,男,漢族,×年×月×日出生身份證號:×××××××××××××××工作單位:××××××××××××住址:××××××××××××電話:××××××××

被申請人:×××××××××地址:×××××××××法定代表人:×××電話:××××××××

仲裁請求:

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:

1.工傷鑒定費用為:

2.一次性傷殘補助金為:×月x×元/月=×元

3.一次性就業補助金為:×月x×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為:×月x×元/月=×元

5.住院伙食補助為:×天x×元/天=×元

6.住院護理費為:×天x×元/天=×元

7.停工留薪為:×月x×元/月=×元

8.交通費:

9.住宿費:

10.經濟補償金為:×月x×元/月=×元

事實與理由:

×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時,不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致長沙市勞動仲裁委員會

申請人:

________年____月____日

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