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寧波
中華聯合索賠申請書
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
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________保險股份有限公司北京分公司：
我（司）在貴司承保的險。于________年____月____日發生事故。現我（司）在提出索賠。
我司同意以（幣種）元（大寫：）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行：戶名：帳號：
索賠人：
索賠日期：
0
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