________保險股份有限公司北京分公司:
我(司)在貴司承保的險。于________年____月____日發生事故。現我(司)在提出索賠。
我司同意以(幣種)元(大寫:)作為最終索賠金額,在貴司全部支付前述款項后,貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進行賠付。
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索賠人:
索賠日期:
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