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寧波
事故評(píng)申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：姓名：xx，性別：女，年齡：60，民族：漢，地址：________________。
被申請(qǐng)人：姓名：xx，性別：男，年齡：34，民族：漢，住址：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：道路交通事故傷殘等級(jí)評(píng)定。
事實(shí)和理由：________年____月____日10時(shí)30分許，xx駕駛晉________轎車沿S327線由西向東行駛，行駛至該線61KM+300M處時(shí)，將行人xx撞到，至xx受傷。經(jīng)壺關(guān)縣交警支隊(duì)調(diào)查，作出第1114號(hào)交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定xx負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)長(zhǎng)治二院醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，申請(qǐng)人身體左脛腓骨下段粉碎性骨折，經(jīng)住院治療，現(xiàn)在已經(jīng)出院。申請(qǐng)人認(rèn)為交通事故造成申請(qǐng)人的人身損害已達(dá)傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。并請(qǐng)向申請(qǐng)人介紹符合條件的評(píng)定機(jī)構(gòu)，供申請(qǐng)人選擇。
此致
________縣交通警察大隊(duì)
申請(qǐng)人：xx
________年____月____日
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