________民政局:
本人是XX鎮XX村屯號村民,家庭人口________人,耕地面積畝,無工作單位,經濟收入主要依靠,家庭月人均收入為元,低于我市農村低收入家庭標準,現要求申請辦理農村低收入家庭。本人作出以下聲明:如有虛假,愿意承擔所有責任及自動放棄申請。
一、本人及家庭成員了解XX農村低收入家庭政策及申請程序相關要求。
二、本人及家庭成員所提供的有關材料真實有效。
三、本人授權并配合區民政部門和鎮政府、村委會對本人及家庭成員的相關信息與經濟狀況進行核查。
四、申請人聯系電話:
申請人:
________年____月____日
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