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先于執行申請書模板

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 114人看過

申請人XXX,男,漢族,________年____月____日,住址孝義市陽泉曲鎮柳灣煤礦陽泉曲村127號。

被申請人(一)XXXXX,男,漢族,________年____月____日出生,住址孝義市陽泉曲鎮馬莊村人,系肇事車輛晉J1234駕駛人和所有人。

被申請人(二)中國人壽財產保險股份有限公司孝義支公司。晉J1234車輛保險人,保單號為805011411XXXXXXXX.電話0358-760XXX

請求事項:依法先予執行醫療費用元;

事實與理由:________年____月____日15時40分許,被告XXXXX駕駛晉J1234號車輛沿孝石線由東向西行駛至陽泉曲村時,將騎自行車的原告XXX撞傷。經孝義市公安局交警大隊事故認定,出具孝公交認字()第(091029)號交通事故認定書,認定被告負本次交通事故的全部責任,原告無責任。原告受傷后,經孝義兌煤醫院轉至孝義市人民醫院搶救治療,確診顱內嚴重出血,并做了開顱手術?;ㄙM了50000多元醫療費用,原告家人及交警多次向被告XXXXX索要醫療費用,其以各種理由推脫。原告家人無奈四處籌錢搶救原告,醫院現在又通知原告繼續交費,并已停藥和治療。目前,原告剛過危險期,還需要大量醫療費,原告及家人經濟困難,至今連基本的住房都沒有,更無力承擔巨額繼續治療費用,嚴重影響申請人的生命和健康。無奈之下,原告依據《機動車交通事故責任強制保險條例》和《中華人民共和國民事訴訟法》第97條規定,依法向貴院提出申請,懇請裁定先予執行醫療費元。維護申請人合法權益,保證其生命健康安全。

此致孝義市人民法院

申請人:XXX

________年____月____日

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