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勞動仲裁申請書格式范本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 154人看過

申請人:,男,________年____月____日生,漢族,住廣東省XXXXXXXXXXXX

住址:

被申請人:廣州XXXXXX有限公司,

地址:白云區XXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人:電話:

請求事項:

1、被申請人支付申請人工資81400元;

2、一次性傷殘補助金17600元;

3、一次性傷殘就業補助金17600元;

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元;

6、住院伙食費2400元;

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由:

________年____月____日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市,往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于200________年____月____日認定為工傷,________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘

第一次醫療終結時間至________年____月____日止,第二次醫療期從________年____月____日起至________年____月____日止,所有的醫療費都是由被申請人支付了,但從200________年____月直至現在________年____月____日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現要求被申請人支付申請人工資81400元(200________年____月至________年____月____日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業補助金17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理,應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天),被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

現具申請,請求你委依法仲裁。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人:

________年____月X____日

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