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勞動仲裁申請書格式范本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 153人看過

申請人:,男,________年____月____日生,漢族,住廣東省XXXXXXXXXXXX

住址:

被申請人:廣州XXXXXX有限公司,

地址:白云區(qū)XXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人:電話:

請求事項:

1、被申請人支付申請人工資81400元;

2、一次性傷殘補助金17600元;

3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;

4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

5、護(hù)理費10000元;

6、住院伙食費2400元;

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由:

________年____月____日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機(jī)兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于200________年____月____日認(rèn)定為工傷,________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至________年____月____日止,第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止,所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了,但從200________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(200________年____月至________年____月____日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元(2200元/月×8個月);3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理,應(yīng)該支付護(hù)理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天),被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請,請求你委依法仲裁。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人:

________年____月X____日

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王舸律師,西南政法大學(xué)法律本科學(xué)歷,法學(xué)學(xué)士,民建會員,2015年、2018年九龍坡區(qū)優(yōu)秀律師,具有深厚的法律功底和豐富的司法實踐經(jīng)驗,豐富的辦案技巧,對案件有敏銳的判斷和掌控能力,能根據(jù)案件的具體情況和訴訟進(jìn)程的變化為委托人準(zhǔn)確提供應(yīng)對策略。擅長代理各類民商事訴訟、刑事訴訟及非訴訟案件,擔(dān)任多家單位及個人的常年法律顧問。秉承專業(yè)的法律知識智慧和高度的職業(yè)責(zé)任感,持法律之劍,維天平之衡,為當(dāng)事人合法權(quán)益披荊斬棘,保駕護(hù)航。

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