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寧波
商標專用權(quán)質(zhì)押登記申請書
???? 質(zhì)權(quán)人名稱：
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法定代表人：
????
電話（含地區(qū)號）：
????
地址：
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郵政編碼：
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代理組織名稱：
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出質(zhì)人名稱：
????
法定代表人：
????
電話（含地區(qū)號）：
????
地址：
????
郵政編碼：
????
代理組織名稱：
質(zhì)押商標注冊號：
申請質(zhì)押原因：
????
質(zhì)押擔保主債權(quán)種類：
????
質(zhì)押擔保主債權(quán)數(shù)量：
????
評估價值：
????
質(zhì)押價值：
????
質(zhì)押期限??自：至：
質(zhì)權(quán)人章戳（簽字）：???????????????????出質(zhì)人章戳（簽字）：代理組織章戳：????????????????
????
代理組織章戳：代理人簽字：??????????????????代理人簽字：
注：
????
1、未委托代理的，不需填寫代理欄目。
2、馬德里國際注冊商標，應(yīng)在注冊號前加字母"G"以示區(qū)分。
3、共有商標質(zhì)押，"出質(zhì)人"一欄需填寫代表人名義，并視為已經(jīng)得到其他共有人的授權(quán)。
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