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交通事事故議書范文

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 132人看過

甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____.

乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與×××駕駛的車牌為“××××××”貨車相撞,致×××受傷。×××受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,×××已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費用×××××元(大寫:×萬×仟元整)由乙方支付;

二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣××××元。(大寫:×仟×佰×拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補(bǔ)助費、住院護(hù)理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定,費用由甲方自行承擔(dān),與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù),各自的修理費各自承擔(dān)。

四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后,乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進(jìn)行分配。

八、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(兩人):乙方:

年_____月_____日年_____月____日

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