交警隊:
(當(dāng)事人姓名),性別,年齡,身份證號,聯(lián)系電話,住址或單位.
于________年____月____日時分,在發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項
申請人
________年____月____日
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