交警隊:
(當事人姓名),性別,年齡,身份證號,聯系電話,住址或單位.
于________年____月____日時分,在發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請求事項
申請人
________年____月____日
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