上海市現制現售水供水站衛生許可證申請(變更)表

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　　│ 供水站名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　營業地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│所屬經營公司│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│法定代表人（│　　　　　　　　　│聯系人　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　負責人）　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│　聯系電話　│　　　　│　　　 傳真　　　 │　　　　│　　　 郵編　　　 │　　　　│
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　　│ 從業人員數 │　　　　　　　　　│衛生管理人數　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│所附資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│與所屬經營單位關系的證明文件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│所屬經營單位衛生許可證復印件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站場地布局圖；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站衛生管理規章制度、水質檢驗制度；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│供水站使用的制水設備、消毒設備、消毒劑衛生許可資料；　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│法律、法規、規章規定的或市衛生行政部門要求提供的其它資料。　　　　　　　　　　　　│
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　　│申請人保證：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關規范、標準和規定。│
　　│如有不實之處，本單位愿承擔相應的法律責任以及由此造成的一切后果。　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　 申請人：　　　　 （簽章）　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│主要設備（含制水設備、輸水設備、貯水設備）及數量　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│主要衛生設施及數量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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