新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州人民政府辦公室 關(guān)于印發(fā)《博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法實施細(xì)則》的通知 各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點領(lǐng)導(dǎo)小組，各縣（市）勞動人事和社會保障局： 《博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法實施細(xì)則》已制定修改完畢，并經(jīng)自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點領(lǐng)導(dǎo)小組研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。在實際運行中，如發(fā)現(xiàn)問題，請及時報告。 博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 試點領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（代章） 二○○九年四月二十二日 博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 實施辦法實施細(xì)則 　 根據(jù)《博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（博州政發(fā)23號），特制定本實施細(xì)則。 第一章 總 則 第一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集以年度為單位，按照“城鎮(zhèn)居民家庭(個人)繳費為主，政府補助為輔，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行屬地管理，州級統(tǒng)籌。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍和對象：具有本州城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生，下同）、非在校少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 長期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女，未參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可按照屬地原則自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 第二章 參保繳費與籌集管理 第三條 2009年基本醫(yī)療保險個人繳費統(tǒng)一按8個月繳納，繳費時間為5月1日至7月31日，自5月1日起享受醫(yī)療待遇。2010年及以后年度參保人員正常繳費期為上年9月1日至11月30日，當(dāng)年繳費次年享受待遇。 第四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（含幼兒園、托兒所少年兒童）以學(xué)校為單位在所在地社會保險管理局辦理參保繳費。其他參保居民以家庭為單位在所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障所（站）辦理參保繳費。 第五條 參保人員需持居民戶口簿、身份證和近期免冠一寸照片3張辦理參保登記手續(xù)，根據(jù)實際情況還須分別提供以下資料： ㈠對非學(xué)生的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民須提交下列相關(guān)證件原件和復(fù)印件： ⒈《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》； ⒉二級以上《中華人民共和國殘疾人證》； ⒊城市居民家庭低收入證明。 ㈡屬于低保對象或重度殘疾的在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童須提交下列相關(guān)證件原件和復(fù)印件： ⒈《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》 ⒉二級以上《中華人民共和國殘疾人證》 ㈢進(jìn)城務(wù)工人員子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明。 第六條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)的勞動保障所(站)工作人員應(yīng)核對城鎮(zhèn)居民提供的戶籍資料、身份證明及相關(guān)證件，對低保人員、享受生活困難補助人員進(jìn)行人員身份與有效期限核定。參保人員信息資料核定無誤后錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并報所在地社會保險管理局復(fù)核，復(fù)核無誤后，由社會保險管理局開出《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費核定單》，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動保障所(站) 辦理參保繳費手續(xù)，憑參保人員繳費憑據(jù)在社會保險管理局辦理基本醫(yī)療保險證。 第七條 在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（含幼兒園、托兒所少年兒童）由學(xué)校統(tǒng)一組織審核填報《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記表》報所在地社會保險管理局復(fù)核，復(fù)核無誤后，由社會保險管理局將參保人員信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，并向?qū)W校開出《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費核定單》，由學(xué)校統(tǒng)一收取學(xué)生個人應(yīng)負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險費，交至指定銀行，憑繳費憑據(jù)在社會保險管理局辦理醫(yī)療保險證。 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資繳費標(biāo)準(zhǔn) ㈠在校大學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生（含幼兒園、托兒所少年兒童）和非在校少年兒童基本醫(yī)療保險每人每年籌資100元，其中個人繳納20元，財政補助80元； ㈡其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（成年人）基本醫(yī)療保險每人每年籌資200元，其中個人繳納120元，財政補助80元。 ㈢對非學(xué)生兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每人每年籌資200元，其中每人每年個人繳費60 元，財政補助140元。 ㈣屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童基本醫(yī)療保險每人每年籌資100元，其中每人每年個人繳費10元，財政補助90元。 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由居民個人繳費、各級財政補助資金、利息及其它補助資金等組成。基金設(shè)立財政專戶，實行收支兩條線，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。 第十條 自治州勞動保障和財政部門于每年第四季度末對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險上年度基金的征收和支付情況進(jìn)行評估分析。如城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)較大結(jié)余或不足支付的情況，應(yīng)向自治州人民政府提交調(diào)整政策的報告，由州人民政府做出是否調(diào)整政策的決定。 第三章 醫(yī)療管理及待遇 第十一條 參保城鎮(zhèn)居民住院實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中一級（含一級）以上定點醫(yī)療機構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。城鎮(zhèn)居民參保人員就醫(yī)須持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證到定點醫(yī)療機構(gòu)住院就診。 第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用。參保人員住院期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用中屬于參保人員自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員全額收取；屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，之后每月與社會保險管理局結(jié)算。 第十三條 城鎮(zhèn)居民參保人員住院醫(yī)療費用是指符合《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》及增補的兒童用藥支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 第十四條 城鎮(zhèn)居民參保人員因病在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，由于首診定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)或設(shè)備原因需州內(nèi)轉(zhuǎn)診的，就診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時安排病人到具備條件的其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。 城鎮(zhèn)居民參保人員因病情需轉(zhuǎn)往州外醫(yī)療機構(gòu)診治的，應(yīng)按行政級別逐級轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，須由州級醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診意見，并經(jīng)醫(yī)院主管院長簽字后方能轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。州外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診選擇醫(yī)療機構(gòu)僅限于轉(zhuǎn)入地的定點醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員醫(yī)療費用報銷需提供出院疾病診斷書、費用清單明細(xì)、原始票據(jù)以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。 第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員住院治療應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)，在使用自費的藥品、耗材、診療項目及特殊醫(yī)療材料時，應(yīng)書面告知并征得患者或其親屬簽字同意，并主動提供每日費用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。 第十六條 城鎮(zhèn)居民參保人員需要家庭病床服務(wù)的按照《博爾塔拉蒙古自治州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革辦法實施細(xì)則》第七章“醫(yī)療保險家庭病床的管理辦法”規(guī)定辦理。 第十七條 城鎮(zhèn)居民參保人員臨時外出或異地居住因疾病住院治療的，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用視同轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)匾酝忉t(yī)療機構(gòu)診治納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷。 第十八條 州內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極探索雙向轉(zhuǎn)診制度。逐步建立參保城鎮(zhèn)居民由低到高，由高到低的就醫(yī)格局，鼓勵恢復(fù)期治療轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療機構(gòu)治療。 第十九條 參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生下列費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予報銷。 （一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的； （二）自殺、自殘的（精神病除外）； （三）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的； （四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療賠償責(zé)任的； （五）美容、矯正先天畸形等治療； （六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費用。 第二十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用按照醫(yī)療機構(gòu)等級分別由統(tǒng)籌基金和參保城鎮(zhèn)居民個人共同承擔(dān)。具體承擔(dān)比例如下： 一級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%； 二級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%； 三級定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%。 第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按自然年度計算，參保人在一個自然年度內(nèi)住院統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為20000元。 第四章 管理與監(jiān)督 第二十二條 各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)必須加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善服務(wù)態(tài)度，為廣大城鎮(zhèn)居民參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。切實做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。 第二十三條 各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)要建立與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相適應(yīng)的管理組織和管理制度，專人負(fù)責(zé)，主動適應(yīng)，積極配合社會保險管理局共同做好醫(yī)療服務(wù)工作。 第二十四條 各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策，對主要服務(wù)項目和藥品價格應(yīng)在醒目位置公示，主動接受社會和群眾監(jiān)督，堅決杜絕亂收費。堅持驗證診治制度，切實做到證與人、人與病、病與藥、藥與量、量與錢“五相符”，采取有效措施防止冒名住院、掛床住院等欺詐行為的發(fā)生。切實維護參保城鎮(zhèn)居民的合法權(quán)益，臨床處置中，建立基本醫(yī)療保險不予支付的項目和藥品告知制度，減輕參保城鎮(zhèn)居民自付項目和自付藥品負(fù)擔(dān)，保證自付項目和自付藥品醫(yī)療費用控制在總醫(yī)療費用的8%以內(nèi)。 第二十五條 州、縣（市）社會保險管理局應(yīng)每年與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算等內(nèi)容的管理服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 第二十六條 州、縣（市）社會保險管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)要共同探索公平合理的費用結(jié)算體制，既要考慮保障基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費用不合理增長，又要促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，科學(xué)規(guī)范地建立起醫(yī)療費用結(jié)算制度。 第二十七條 州、縣（市）社會保險管理局與定點醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算時預(yù)留參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用的10%作為質(zhì)量保證金，與年度檢查考核考評結(jié)果掛鉤。考核辦法參照《博州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理考核辦法》執(zhí)行，州勞動人事和社會保障局對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行年度考核兌付質(zhì)量保證金，對考核不合格的醫(yī)療機構(gòu)取消定點資格。 第二十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)以及參保城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，按照《勞動保障監(jiān)察條例》（國務(wù)院令423號）規(guī)定，視情節(jié)輕重，給予通報批評，追回已發(fā)生的金額，處以違規(guī)金額1倍以上3倍以下的罰款，限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的解除服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。 （一）將非參保對象的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險支付范圍的； （二）對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的正常開展的； （三）違反規(guī)定濫施檢查、濫用藥品、擴大費用支付范圍的； （四）將本人《醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人就診或醫(yī)患聯(lián)手冒名住院、掛床住院的； （五）不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策亂收費的； （六）利用各種手段非法騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的； （七）其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金損失的。 第五章　部門職責(zé) 第二十九條 自治州勞動人事和社會保障局是本州實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施管理。州、縣（市）社會保險管理局具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付等工作。 第三十條 州發(fā)展和改革委員會協(xié)助有關(guān)部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點規(guī)劃，協(xié)調(diào)解決試點工作過程中出現(xiàn)的問題。 第三十條 州財政部門負(fù)責(zé)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理，負(fù)責(zé)做好專項補助資金的預(yù)算、撥付和基金監(jiān)管，保證開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作所需的必要工作經(jīng)費。 第三十一條 州教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、組織發(fā)動，指導(dǎo)、督促學(xué)校落實學(xué)生參保繳費工作。 第三十二條 州民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、身份認(rèn)定、參保登記工作；負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)低保對象參保和城市救助對象的醫(yī)療救助工作。 第三十三條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生政策的管理，負(fù)責(zé)街道社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，加強對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。 第三十四條 殘疾人聯(lián)合會要配合做好殘疾人登記、參保工作。 第三十六條 州食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)對藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管工作。 第六章 附 則 第三十七條本細(xì)則由州勞動人事和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。 第三十八條本細(xì)則自2009年5月1日起施行。