醫(yī)療合同糾紛的審理問題

生病就醫(yī)是最常見的事情。醫(yī)患糾紛在法律上講也就是屬于服務(wù)合同的一種。隨著公眾的法律意識的增加，此類糾紛也隨之增長。以東城區(qū)為例，在剛剛過去的一年里，東城法院共計受理各類醫(yī)療服務(wù)合同糾紛就達到47件，涉及各大醫(yī)院12家。在審理醫(yī)患糾紛的案件時，無論是從患者的角度還是醫(yī)院的角度都存在一些共性的問題，本文試就其中幾點剖析一二。

一、審理醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件的不同法律適用及其后果為了能夠更加直觀地說明這個問題，請看下面兩則生效案例。

案例一

原告張某，被告北京某醫(yī)院。

2001年12月17日原告張某之母因病入住被告醫(yī)院治療，診斷為：“失語，右側(cè)肢體活動無力待查，高血壓病3級，2型糖尿病，肺部感染。”被告醫(yī)院治療后仍無明顯好轉(zhuǎn)，2002年1月11日患者處于昏迷狀態(tài)，瞳孔散大固定，家屬要求轉(zhuǎn)院治療。患者轉(zhuǎn)院后于2002年1月15日在外院死亡。在訴訟中，根據(jù)當(dāng)事人申請，法院委托區(qū)級醫(yī)學(xué)會進行技術(shù)鑒定，結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。對此，原告不服，再次要求技術(shù)鑒定，2003年11月10日北京醫(yī)學(xué)會作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，認定被告醫(yī)院在診治過程中存在多處違反診療常規(guī)的醫(yī)療過失行為，結(jié)論為該病例屬于一級乙等醫(yī)療事故。被告的過失行為在本例的醫(yī)療事故損害后果中負次要責(zé)任。最后，人民法院根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定，判決被告賠償原告醫(yī)療費、喪葬費、查詢病歷和復(fù)印病歷費以及精神損害撫慰金共計43 664元。

案例二

原告李某，被告北京某醫(yī)院。

2002年10月10日原告之父因并住院。10月22日經(jīng)患者同意雙方簽定手術(shù)協(xié)議，被告為原告實施手術(shù)。患者于手術(shù)當(dāng)日下午4時10分被送回病房，后因搶救無效死亡。審理中，被告認為患者死亡系因術(shù)后難以避免的并發(fā)癥所致，自己并無過失行為。訴訟中，經(jīng)委托法醫(yī)鑒定，結(jié)論為該案不屬于醫(yī)療事故，但同時指出院方存在嚴重不足：包括手術(shù)前對病情交代、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題、術(shù)式改變，病重、病危對家屬的告知，搶救措施不利等。人民法院認為，被告的行為雖不屬醫(yī)療事故，但被告在整個治療過程中存在嚴重不足，其手術(shù)雖不是導(dǎo)致患者死亡的直接原因，但其行為給患者及其家屬在身體和精神上造成了一定的程度的傷害，被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。最后依據(jù)《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，判決被告賠償原告的各項合理損失共計112 632元。

上述兩個案例，有諸多相同之處，但是判決結(jié)果卻有很大差距，原因就在于這兩個案例適用了不同的法律依據(jù)。

2002年4月4日國務(wù)院公布了《醫(yī)療事故處理條例》，該條例屬于行政法規(guī)，對于妥善解決醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序具有重要意義。《民法通則》一直在我國具有民法典的地位。二者是何種關(guān)系呢?最高人民法院就此問題專門進行了司法解釋。該解釋中明確規(guī)定：“條例實施后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，起訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起民事賠償糾紛，起訴到法院的，適用民法通則的有關(guān)規(guī)定。”綜上所述，在醫(yī)療賠償糾紛案件中，被告的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，就決定了不同的法律適用。因為該條例對醫(yī)療事故范圍的規(guī)定不能涵蓋一切因醫(yī)療行為所發(fā)生的人身損害，立足于《民法通則》保護當(dāng)事人合法權(quán)益的原則，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但確實造成患者人身損害，并且醫(yī)療機構(gòu)有過錯的，醫(yī)療機構(gòu)仍應(yīng)依據(jù)《民法通則》承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。

二、醫(yī)患糾紛的本質(zhì)屬性以及當(dāng)事人主張訴訟權(quán)利的選擇

前文已經(jīng)說明，醫(yī)患關(guān)系是服務(wù)合同的一種特殊表現(xiàn)形式。患者到醫(yī)院掛號看病，醫(yī)院為其診治，雙方形成一種合同關(guān)系自無疑義;但是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛不同于一般服務(wù)合同糾紛，有其內(nèi)在的特殊性。這主要表現(xiàn)以下2點。第一，對醫(yī)院賦予了強制締約義務(wù)。救死扶傷是醫(yī)生的天職，因此只要有患者來看病，醫(yī)院就必須為病人進行診治，醫(yī)院沒有選擇病人的權(quán)利(這當(dāng)然要與患者針對自己的病情選擇專科醫(yī)院與醫(yī)院在進行初步診治后勸病人轉(zhuǎn)院治療不同)。第二，服務(wù)合同內(nèi)容的不確定性。一般的合同內(nèi)容是明確、唯一的，但是醫(yī)療服務(wù)合同不同。病人治病求醫(yī)，當(dāng)然是希望自己的病情痊愈或者得到基本控制，但是沒有任何一家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可以對外承諾包治百病或者對某一疾病可以藥到病除。正是上述醫(yī)療服務(wù)合同的強制性和不確定性，是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的內(nèi)在原因。

根據(jù)我國的有關(guān)法律規(guī)定，在合同關(guān)系中因一方的違約行為致對方的財產(chǎn)或者人身發(fā)生損害的，對方可以要求違約方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任或者違約責(zé)任，這就是法學(xué)理論上的請求權(quán)竟合問題。但是只能就這兩項權(quán)利任選其一。在醫(yī)患糾紛中，經(jīng)過統(tǒng)計分析，患者往往基于醫(yī)療合同的內(nèi)容不確定性和賠償范圍的寬泛性，選擇向醫(yī)院主張侵權(quán)之訴。

三、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件中舉證責(zé)任的相關(guān)問題

如果說證據(jù)是當(dāng)事人打官司能否勝訴的關(guān)鍵，那么舉證責(zé)任就是訴訟的生命線了。當(dāng)事人舉證不能，就要承擔(dān)敗訴的風(fēng)險。一般的侵權(quán)案件中，往往是受害人舉證證明侵權(quán)人有過錯，即“誰主張，誰舉證”原則;而醫(yī)療糾紛案件中，考慮的醫(yī)患雙方的不平等性、證據(jù)的形成過程、距離證據(jù)的遠近以及舉證能力等等因素，法律作出了特殊的規(guī)定，實行舉證責(zé)任倒置原則，即“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。”此規(guī)定施行伊始，醫(yī)療糾紛案件明顯增長。筆者認為，在如何正確理解該規(guī)定時，應(yīng)注意以下三點：

第一，并不是說，在醫(yī)療糾紛案件中原告不承擔(dān)任何舉證責(zé)任。醫(yī)院只是承擔(dān)就其醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系以及是否存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任;而患者作為原告依然要承擔(dān)一部分舉證責(zé)任。例如原告首先需要舉證證明與被告之間存在醫(yī)患關(guān)系，其次證明有損害結(jié)果的 發(fā)生以及損害范圍的大小等等問題。

第二，并不是說，在醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)院向法庭提供了病人的病歷資料，就完成了自己的舉證責(zé)任。目前醫(yī)療機構(gòu)往往認為其提交病歷資料即履行了舉證責(zé)任，因此拒絕申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，從而造成醫(yī)療事故技術(shù)鑒定啟動上的不便。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性，醫(yī)療機構(gòu)向法院提交了病歷資料，只是履行了部分舉證責(zé)任，而未履行全部舉證責(zé)任。因此一方面患者主張醫(yī)院在治療過程中有過錯，應(yīng)該積極地申請技術(shù)鑒定;另一方面，醫(yī)院為了證明自己的沒有過失，也應(yīng)該主動要求進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

第三，值得注意的是，并不是說所有的病歷資料都應(yīng)該由醫(yī)院一方提供。根據(jù)目前通行的診療常規(guī)醫(yī)療糾紛進入訴訟后注意的問題實事求是、充分闡述醫(yī)院理由的同時，要勇于面對失誤。

閱讀醫(yī)患雙方陳述材料中，我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)情況下，醫(yī)患雙方均過多地強調(diào)自己的理由，患方忽略自身疾病存在的事實，指責(zé)院方存在的不當(dāng)之處，“站著進來，躺著出去”。醫(yī)院則堅定地認為自己處理得當(dāng)，搶救及時，任何后果均由于原發(fā)疾病引起。相持不下，只能逐級鑒定，馬拉松式拖延，彼此均疲憊不堪。因此，與其僵持不下，還不如對不屬于醫(yī)學(xué)探索問題的一目了然的失誤勇于承認，承擔(dān)診療行為在整個事件中應(yīng)負的責(zé)任。首先這種態(tài)度法院在審案中會酌情考慮，對以后的調(diào)解工作很有益。其次，有些明顯的失誤不承認也沒用，人非圣賢，孰能無過?

切不可無視事實，回避要害問題，甚至涂改病歷，弄巧成拙，使事件的性質(zhì)發(fā)生改變。因為嚴格地講，這是一種造證據(jù)的行為，除特殊情況外，現(xiàn)代科技檢測手段可清楚地顯示涂改前的內(nèi)容，后加內(nèi)容在一定范圍內(nèi)也可做時間鑒定。在我們經(jīng)手的案件中，凡是病歷明顯涂改或事后重新一次書寫的案件，均通過現(xiàn)有檢測手段檢測，并掃描存檔。事實上，這類案件院方勝訴的也不多。在臨床診療過程中，因書寫病歷時間有限，或多或少存在失誤是正常的。而一份處理過程有諸多疑問，病程記載冗長繁瑣、面面俱到病歷，看似天衣無縫，實際反倒暴露了以后再加工的情況，情節(jié)嚴重的還會追究法律責(zé)任。

充分利用舉證倒置的機會，從醫(yī)學(xué)和事實的角度闡述自己的觀點：

很多老師對進入訴訟后的“舉證倒置”頗有微詞，認為強人所難。但這種要求目前仍符合中國國情。就中國大多數(shù)患者而言，存在文化、專業(yè)知識等方面的欠缺，在收集證據(jù)及以客觀分析事物因果關(guān)系方面舉證力量是很弱的，個人理解偏差加之一些商業(yè)性炒作的誤導(dǎo)，很多舉證材料根本無法采用。例如，某中晚期白血病患者在臨床常規(guī)治療時死亡，家屬認為與醫(yī)院使用血液病人禁用的激素類藥物有關(guān)，是該藥物加速了患者死亡。同時，家屬還將以前網(wǎng)上查到一家機構(gòu)自稱治包好的信息作為證據(jù)之一向法庭提供，實際這條信息也是家屬對醫(yī)院診療行為發(fā)生疑問的重要根源。經(jīng)與臨床專家咨詢，在實際材料審查中，我們發(fā)現(xiàn)該藥物使用前后，患者血象、骨髓象無明顯改變，雖然文獻中有對血液系統(tǒng)影響的記載，但臨床實踐中常用來改善患者食欲，故不能認定該藥的使用與患者死亡有直接因果關(guān)系。而此案在鑒定過程中，涉及循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，醫(yī)院利用專業(yè)的優(yōu)勢，提供了必要的佐證資料，病歷記載存在失誤的地方亦未做刻意“加工”，加之完整真實的病史資料為勝訴做了積極的準(zhǔn)備。此案值得借鑒。

運用法律武器維護自身權(quán)利，對患者提出的無理要求及過激行為決不聽之任之。

前面已多次談到，醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險行為。我國大多醫(yī)療機構(gòu)帶有福利性質(zhì)，診療費用本身并不高，而使就診費用居高不下的是藥費，大多數(shù)醫(yī)生是抱著治病救人的態(tài)度開展工作的，除醫(yī)療事故罪外，診療行為即使存在失誤，也屬于人民內(nèi)部矛盾。患方謾罵、毆醫(yī)生，抬尸游行等行為既干擾了醫(yī)院的正常工作，又影響了其余患者的就診環(huán)境，侵犯了醫(yī)生個人的人生權(quán)利，一味的忍讓是不行的。此外，一些患者在索賠過程中經(jīng)常提出天價，一些中小醫(yī)院根本無力負擔(dān)，對大醫(yī)院而言，長此以往也是巨大的負擔(dān)。就我個人觀點，患者選擇一家醫(yī)院的同時，應(yīng)有承擔(dān)部分風(fēng)險的心理準(zhǔn)備。例如，一些病很重但又圖便宜選擇小診所的患者，這樣做本身就是對自己不負責(zé)任，出了事后又要求巨額賠償，這種做法是不足取的。即使進入保險索賠，也應(yīng)嚴格界定醫(yī)院實際應(yīng)賠償?shù)牟糠帧?br/>

醫(yī)療糾紛的鑒定是一個難點問題，法院以后更多的會走向?qū)ν馕需b定。我只是從工作實踐和個人專業(yè)的角度與醫(yī)生同仁談了一些認識，希望對大家有些實際幫助。

門診病歷手冊(俗稱小病歷)是應(yīng)該由患者自己保存的，除非是住院病歷或者大病歷應(yīng)該由醫(yī)院保存。

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