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個人醫療糾紛協議書范文有哪些?

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-09 · 291人看過

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隨著醫療的發展和大家有病就醫意識的增強,越來越多的人在生病后會第一時間去醫院。但是即使這樣,還是會出現醫療糾紛。那么,個人醫療糾紛協議書范文有哪些呢?下面小編就帶來相關范本,供大家參考。

醫療事故協商賠償協議書

甲方:____________________(醫療機構)

乙方:______________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

一、患者基本情況:

姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住 址:_____

身份證號:_____    住院號:_____

疾病診斷:_____

治療結果: _____

二、 方共同認定的醫療事故等級:

三、 醫療事故原因

四、 賠償數額

1、醫療費:_____元;

2、誤工費:_____元;

3、住院伙食補助費:_____元;

4、陪護費:_____元;

5、殘疾生活補助費:_____元;

6、殘疾用具費:_____元;

7、喪葬費:_____元;

8、被撫養人生活費:_____元;

9、交通費:_____元;

10、住宿費:_____元;

11、精神損害撫慰金:_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費:_____元(不超過2人)

合計:_____元

五、_償款給付時間:

六、 違約責任

七、 其他

1、 出院處理:

2、 如為死亡患者,尸體處理

3、 其他

八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:_____          乙方:_____

代理人:_____         代理人:_____

日期:_____          日期:_____

見證人:_____

日期:_____

注:具體條款根據不同情況可以增減

醫療糾紛調解協議書

甲方:_____醫院

地址:_____聯系電話:_____ 郵政編碼:_____ 乙方:_____ 性別:_____ 年齡:__________身份證號碼:__________ 住址:_____聯系電話:_____ 郵政編碼:_____ 與患者關系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼:_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自愿達成如下協議,以便共同遵守。

1、(簡述治療經過)______________________________ 。

2、(患者的現狀)___________________________________

3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6、補償數額和給付方式:

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

7、乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。

8、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則向對方支付違約金_____元。

9、本協議一式_____份,甲乙雙方各執一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方:(蓋章)

乙方:(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年 月 日


綜上所述,個人醫療糾紛協議書范文如上。在發生醫療糾紛卻不知道協議書應該怎么寫的朋友可以參照上面的范文。同時需要注意的是,要將基本情況陳述清楚,而且規定好違約責任,并將協議文件準備四份,在公證后就會具有一定的法律效力。


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