肖像許可方(以下簡稱為甲方)：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號碼：________________

戶籍地址：_______________________________

聯系方式(電話)：________________

肖像使用方(以下簡稱為乙方)：______________________________法定代表人(負責人)：______________________

法定代表人(負責人)身份證號碼：______________________

法定地址：_______________________________

聯系方式(電話)：_________________________

根據《中華人民共和國廣告法》、《中華人民共和國民法通則》以及<最高人民法院關于貫徹執行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見(試行)>的有關規定，為明確肖像許可方(甲方)和使用方(乙方)的權利義務關系，經雙方友好協商，甲乙雙方就帶有甲方肖像的作品(如：圖片、照片或其他形式的影像)的使用達成如下一致協議：

一、一般約定

(1)、乙方聘請甲方為_____________________(什么公司的什么產品或其他)的品牌形象代言人(或其他用途)，拍攝符合本合同約定的廣告(用途)。

(2)、甲方為本合同中的肖像權人，自愿將自己的肖像權許可乙方作符合本合同約定和法律規定的用途。

二、拍攝內容、使用形式、使用地域范圍

(1)、拍攝內容

乙方拍攝的帶有甲方肖像的作品內容包括：①專賣店立像推銷照;②歡迎光臨照片;③產品介紹照;④專賣店貨架選購照;⑤產品外包裝裝潢照(如：手提袋、包裝箱、禮品盒等);⑥電視廣告片拍攝;⑦或其他經雙方約定的拍攝內容。

(2)、使用形式

(約定乙方使用甲方肖像的形式，如廣告等)…………(帶有甲方肖像作品的使用形式限于本合同約定或法律規定的合法形式。)

(3)、使用地域范圍

適用地域范圍包括國內和國外。

使用肖像的媒介限于不損害甲方肖像權的任何媒介(如雜志、網絡等)。

三、肖像權使用期限

肖像權使用期限自-----年------月-----日起至------年-------月------日止(即從正式出現于上述媒體上始，以最后一期或一張上述媒體止)。(或沒有期限，永久使用)

四、許可使用費用

帶有甲方肖像作品的拍攝費用由乙方承擔。

乙方于拍攝完帶有甲方肖像的作品之日一次性付給甲方肖像許可使用費人民幣--------元(大寫：------)(含稅)?，F金支付。