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《法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)規(guī)范》

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-09 · 556人看過

1、總則

1.1目的

本規(guī)程的制定使法醫(yī)學(xué)人體損傷檢驗(yàn)有一個統(tǒng)一的方法和步驟,為可能出現(xiàn)的重新鑒定或復(fù)合及學(xué)術(shù)交流奠定基礎(chǔ)。

1.2要求

1.2.1對被鑒定的人身檢驗(yàn)應(yīng)由兩名以上的執(zhí)業(yè)鑒定人同時進(jìn)行。

1.2.2對體表損傷,肢體畸形、缺失或者功能障礙應(yīng)盡量拍攝局部彩照以存檔備查。

1.2.3檢驗(yàn)所用的器械須經(jīng)質(zhì)量檢定機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)認(rèn)可。

1.2.4檢查女性身體時,原則上應(yīng)由女性執(zhí)業(yè)鑒定人進(jìn)行。如果沒有女執(zhí)業(yè)鑒定人,可由男性執(zhí)業(yè)鑒定人進(jìn)行但須有女性工作人員在場。

1.2.5檢查女性身體隱私部位時,應(yīng)征得其本人或者監(jiān)護(hù)人的同意,如需拍照,須獲得其本人或者監(jiān)護(hù)人的書面同意。

2、活體檢驗(yàn)

2.1發(fā)育與營養(yǎng)

2.1.1發(fā)育狀況;包括被檢者性別、年齡、身長、體重、智力等綜合評判為;(1)良好:身高、體重和智力水平均在其性別和年齡組的正常范圍;(2)異常:身高、體重和智力水平均超出其性別和年齡組的正常范圍;(3)中等:介于二者之間。(注:兒童發(fā)育狀況應(yīng)由兒科專家根據(jù)《兒童軀體發(fā)育水平評定表》和〈兒童智力和社會行為水平評定表〉進(jìn)行平定)

2.1.2營養(yǎng):包括皮膚潤澤度和彈性,毛發(fā)的光澤和疏密,皮下脂肪的多少及肌肉的發(fā)達(dá)程度。記錄為(1)良好:粘膜紅潤、皮膚光澤且彈性良好、皮下脂肪豐滿而有彈性,肌肉結(jié)實(shí),指甲、毛發(fā)潤澤,肋間隙及鎖骨上窩平坦,肩胛骨和髂骨部肌肉豐滿;(2)不良;皮膚粘膜干燥、彈性減低、皮下脂肪薄,肌肉松弛無力,指甲粗糙無光澤,毛發(fā)稀疏,肋間隙及鎖骨上窩凹陷,肩胛骨和髂骨棱角突出:(3)中等:介于二者之間。

2.2體表檢查

2.2.1皮膚擦傷:應(yīng)檢查皮膚表面有無表面脫落、有無出血或血清滲出。擦傷的方向:典型的擦

傷痕起始端較深,末端較淺,據(jù)此可以推斷暴力傷的方向。

2.2.2皮膚挫傷:應(yīng)檢查皮膚的顏色、表面有無局部腫脹、皮下出血和壓痛等。

2.2.3皮膚挫裂創(chuàng):應(yīng)檢查創(chuàng)口的形狀(不規(guī)則,如線狀、棱狀、類圓狀、橢圓形、星芒狀或不規(guī)則形),創(chuàng)緣(粗糙,成鋸齒狀,或細(xì)波浪狀。常伴有擦傷、挫傷,出血少)、創(chuàng)壁(凹凸不平,兩創(chuàng)壁之間常有組織間橋)、創(chuàng)角(多為圓鈍、常有撕裂現(xiàn)象)、創(chuàng)腔(較淺)、創(chuàng)底(凹凸布平)、創(chuàng)腔內(nèi)有無毛發(fā)、磚石碎片和粉塵等異物。是否伴有血管及神經(jīng)損傷,有無活動性出血等。并測量創(chuàng)口的長度、寬度和深度等。

2.2.4皮膚銳器創(chuàng):應(yīng)檢查創(chuàng)口的形狀(常呈線狀,紡錘狀),創(chuàng)緣(光滑,不一定伴有擦傷、挫傷,出血較多)、創(chuàng)壁(平滑,兩創(chuàng)緣之間無組織間橋)、創(chuàng)角(多為尖銳)、創(chuàng)腔(較深)、創(chuàng)底(較光滑)、創(chuàng)腔內(nèi)有無毛發(fā)、磚石碎片和粉塵等異物。是否伴有血管及神經(jīng)損傷,有無活動性出血等。并測量創(chuàng)口的長度、寬度和深度等。

2.2.5頭皮血腫:應(yīng)區(qū)分是皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。同時應(yīng)注意指壓血腫部位時有無凹陷、波動感。如有血腫,應(yīng)準(zhǔn)確記錄其位置、形狀、面積大小等。

2.2.6頭皮撕脫傷:應(yīng)檢查頭皮撕脫的范圍,包括撕脫的大小、深度。創(chuàng)緣頭皮與皮下組織是否相連,有無血管及神經(jīng)損傷,有無活動性出血等。

2.2.7皮膚瘢痕檢查

2.2.7.1淺表瘢痕:應(yīng)檢查瘢痕是否淺表,外觀是否粗糙,局部是否平坦,質(zhì)地是否柔軟。瘢痕與皮下組織有無粘連,有無色素沉著和功能障礙等。

2.2.7.2增殖瘢痕:應(yīng)測量瘢痕的長度、高度,檢查瘢痕的質(zhì)地(較硬或較軟)。瘢痕與皮下組織有無粘連,有無色素沉著和功能障礙等。

2.2.7.3瘢痕疙瘩:應(yīng)仔細(xì)檢查并辨認(rèn),瘢痕增生是否超過原來的創(chuàng)面,并向正常組織擴(kuò)展,邊緣是否明顯隆起等。瘢痕與皮下組織有無粘連,有無色素沉著和功能障礙等。

2.2.7.4萎縮瘢痕:應(yīng)仔細(xì)檢查并辨認(rèn),瘢痕組織是否薄而平坦,瘢痕與深部組織粘連緊密而無活動。

2.2.7.5凹陷瘢痕:應(yīng)檢查瘢痕表面是否低于正常皮膚,并估計(jì)低凹的程度。有無色素沉著。如有凹陷瘢痕,應(yīng)記錄其位置、形狀、面積大小,是否影響鄰近組織器官功能。

2.2.7.6挫裂狀瘢痕:應(yīng)檢查瘢痕形態(tài)及大小是否不一致。

2.2.7.7咬傷瘢痕:應(yīng)檢查有無弧形對稱性齒痕,或成點(diǎn)狀或點(diǎn)經(jīng)狀瘢痕。

2.2.7.8切創(chuàng)瘢痕:應(yīng)檢查瘢痕是否呈線狀或條狀。如伴有深部肌肉等軟組織損傷,則應(yīng)檢查瘢痕與深部組織是否粘連。

2.2.7.9刺切創(chuàng)瘢痕:刺切創(chuàng)的瘢痕形狀取決于刺切器(單刃或雙面刃)的截面和刺入機(jī)體的方向及拔出時的方向。如疑為典型柱狀刺器,直徑大于0.5cm者,應(yīng)檢查瘢痕是否呈卵圓形;如疑為單刃刺切器,且垂直刺入和退出人體時,應(yīng)檢查瘢痕是否呈線狀或條狀,是否一側(cè)鈍一側(cè)尖銳,其長度是否小于刺切器的橫斷面;如疑為雙面刃者,應(yīng)檢查瘢痕兩端是否尖銳,如果瘢痕長度大于刺切器橫斷面,則表明刺切器刺入機(jī)體和拔出機(jī)體的方向不一致。如果疑為三角刮刀,則瘢痕常呈三角形。

2.2.7.10砍創(chuàng)瘢痕:形態(tài)和大小很不一致,由于砍擊暴力強(qiáng),常致深部組織損傷及合并骨折,由于須經(jīng)過外科縫合,且容易合并感染,其形狀往往難以確切反映原有砍創(chuàng)的特征致傷。因此,檢查時須仔細(xì)詢問是否經(jīng)過縫合,有無繼發(fā)感染等。

2.2.7.11槍彈傷瘢痕:如疑為槍彈傷瘢痕時,應(yīng)檢查是否局部組織凹陷,瘢痕是否位于凹陷組織的中央。

2.2.7.12燒傷瘢痕:應(yīng)注意檢查瘢痕是否位于體表無遮蓋區(qū),且面積較大,形狀不規(guī)則。淺Ⅱ度燒傷者應(yīng)為淺表性瘢痕。深Ⅱ度或淺Ⅲ度燒傷者應(yīng)為增殖性瘢痕。

2.2.7.13高溫液體及化學(xué)性燒傷瘢痕:具有潑撒所形成的點(diǎn)片狀和液體流注的特征。

2.3腦顱檢查

2.3.1一般檢查

2.3.1.1頭部檢查:(1)注意面部皮膚有無損傷及損傷的部位和范圍(見2.2);有無頭皮血腫(見2.2.5)或耳后皮下出血。必要時剃光頭發(fā)。檢查顱骨有無骨折,如為開放傷,從創(chuàng)口有無腦組織碎屑、血液或腦脊液溢出。(2)檢查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有無斜視、突出及血管雜音?有無口角歪斜?有無腦脊液耳漏或鼻漏?

2.3.1.2意識情況:觀察傷者有無意識障礙,可用問話、針刺或捻捏肢體皮膚或壓迫眶上神經(jīng)來測知昏迷深度和觀察有無面癱或肢體癱瘓。意識障礙有淺到深分為五段:(1)清醒。能正確回答問題,能做各種隨意動作,能對周圍情況都能了解,大小便能自理或叫人幫助。(2)朦朧。意識未完全喪失,呼只能醒,隨又入睡,可能答簡單問題,但不一定正確。能按囑咐做一些簡單的動作。有時不能合作,對周圍事物不了解,表情遲鈍、淡漠;有時輕度煩躁,對各種刺激有反應(yīng),有時尿床。(3)淺昏迷。呼之偶能答應(yīng),但不能回答問題,偶有目的的動作和搔癢、擦眼、蓋被,對痛刺激有保護(hù)性反應(yīng)。大小便不能自理。若無癱瘓,深淺反射仍可保留。(4)昏迷。意識完全喪失,呼之不應(yīng)也不睜眼;肢體偶有無目的活動,有時躁動不安。對痛刺激反映遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時可有皺額或肢體抗拒動作。咳嗽和吞咽反射存在。如無動眼神經(jīng)麻痹,瞳孔大小和對光反應(yīng)可正常。角膜反射存在,有尿失禁。腱反射可亢進(jìn)或減退,淺反射消失或遲鈍。(5)深昏迷。對一切刺激無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢體無自主活動。深(腱)淺反射全部消失。常有尿潴留。

2.3.1.3瞳孔:如一側(cè)瞳孔擴(kuò)大和光反應(yīng)遲鈍或消失,應(yīng)注意有無顱內(nèi)血腫。瞳孔縮小如針尖,可能有腦干損傷。兩瞳較小,脈快發(fā)熱,有腦膜刺激征者,可能有蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩眼同向偏視者,可能有大腦前回轉(zhuǎn)區(qū)或大腦后回轉(zhuǎn)區(qū)或腦干凝視中樞損傷。

2.3.1.4神經(jīng)狀態(tài):顱腦損傷者常怕刺激,如強(qiáng)光、噪音。傷員易怒,常以被覆蓋頭部,失眠、有時高聲呼叫,情緒激動;有時閉目不語,感情抑郁,一般都有頭痛、頭暈、惡心,偶有癲癇、狂噪、譫妄,可有逆行性遺忘。

2.3.1.5語言:注意傷員有無運(yùn)動性失語(能聽懂語言,但說不出話)和感覺性失語(能發(fā)音,但不懂語言,也不知如何說話)

2.3.1.6姿勢與體位:較高腦皮質(zhì)平面損傷的去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢強(qiáng)力半屈、軀干背屈、下肢伸直、較低水平的去大腦強(qiáng)直,表現(xiàn)為上、下肢伸直。一側(cè)下肢伸直旋為該側(cè)下肢癱瘓?bào)w位。

2.3.1.7腦膜刺激征:蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱后骨折或水腫、頸椎骨折及小腦扁桃體疝皆可能出現(xiàn)腦膜刺激征。主要表現(xiàn)為:頸項(xiàng)強(qiáng)直,屈髖伸膝試驗(yàn)(克匿格征)陽性和伸腿屈頸試驗(yàn)(布羅辛基征)陽性。

2.3.2顱神經(jīng)檢查

2.3.2.1嗅神經(jīng):用酒精棉球置傷者一側(cè)鼻孔前,并用左手食指和無名指掩住傷者兩眼,以中指掩住另一鼻孔,矚傷者說出嗅到的氣味;一側(cè)檢查后再檢查另一側(cè)。顱前窩骨折可損傷嗅絲、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅覺障礙。

2.3.2.2視神經(jīng):應(yīng)檢查(1)視力;(2)視野;(3)眼底。(見《法醫(yī)眼損傷檢驗(yàn)規(guī)程》)。

2.3.2.3動眼神經(jīng):應(yīng)檢查(1)眼裂。提上瞼肌麻痹,眼裂變小,此為動眼神經(jīng)損傷。(2)眼球運(yùn)動。眼向下外斜,眼瞼下垂或眼球向上或下斜,傷者可能出現(xiàn)復(fù)視。(3)瞳孔有無擴(kuò)大,直接或間接對光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反射。顱內(nèi)血腫發(fā)生顳葉鉤回疝、絞窄同側(cè)動眼神經(jīng)時,該側(cè)瞳孔可擴(kuò)大。

2.3.2.4滑車神經(jīng):當(dāng)病人向下凝視時出現(xiàn)復(fù)視,虛像較實(shí)像為低,尤其是近距離注視時更為顯著。病人常訴下樓時出現(xiàn)雙影,移步艱難,多采取傾斜頭部的姿勢,以糾正復(fù)視。

2.3.2.5三叉神經(jīng):(1)感覺支檢查,囑傷員閉眼,用棉絮,大頭針和盛有冷熱水試管,分別檢查額部、上頜和下頜皮膚感覺。囑傷員向一側(cè)觀望,用棉絮觸角膜,觀察兩眼有無閉合反射。閉眼反射經(jīng)路是:刺激→三叉神經(jīng)第一支→三叉神經(jīng)感覺核→面神經(jīng)核→眼輪匝肌→閉眼。(2)運(yùn)動支檢查。三叉神經(jīng)運(yùn)動支支配顳肌、嚼肌、翼內(nèi)肌、翼外肌。傷者張口時,由于健側(cè)翼狀肌收縮,下頜被推向前方和傷側(cè),因此下頜歪向麻痹側(cè)。傷者咬牙時,可摸到麻痹側(cè)肌肉收縮較弱。(3)下頜反射。下頜反射有假性延髓麻痹時亢進(jìn),正常者反映甚微。檢查方法是:傷者微張口,檢查者以食指置于下頜上,用叩診錘叩食指,即引起下頜閉合。

2.3.2.6面神經(jīng):面神經(jīng)支配面部肌肉活動。其感覺根即中間神經(jīng)包含來自橋腦泌涎核的副交感神經(jīng),還有來自膝狀神經(jīng)節(jié)味覺的神經(jīng)。味覺纖維中樞端或中間神經(jīng)入腦。止于弧束核。周圍端與面神經(jīng)相結(jié)合,出莖乳孔前,面神經(jīng)分出鼓索支,此支由巖骨裂出連于舌神經(jīng),是舌前2/3味覺。傳導(dǎo)支如受損,即可發(fā)生相應(yīng)障礙。(1)面肌。麻痹側(cè)眼瞼閉合不全,鼻唇溝變淺,口角向健側(cè)歪斜。囑傷者作皺眉、蹙額、露齒、鼓腮、微笑等動作。一側(cè)面部下方肌麻痹而面部額肌正常者為中樞性面癱,損傷部位在癱瘓對側(cè)的核上。一側(cè)面部上方肌和下方肌皆麻痹者,為周圍性面癱,損傷在同側(cè)面神經(jīng)核以下。(2)味覺。囑傷者以不同手勢表達(dá)式示味覺。分別以糖、醋、鹽、奎寧置于傷者伸出的舌前2/3的一側(cè),測其味覺。

2.3.2.7聽神經(jīng):聽神經(jīng)包括聽覺的耳蝸神經(jīng)和管平衡的前庭神經(jīng)。聽覺刺激延腦干兩側(cè)傳導(dǎo),每側(cè)外丘索都有來自左右兩耳的傳導(dǎo)束,所以一側(cè)聽覺障礙,只發(fā)生在內(nèi)耳、中耳耳蝸神經(jīng)及其核的損害時。一側(cè)外丘索、皮質(zhì)下中樞和皮質(zhì)聽覺中樞及內(nèi)囊損傷,均不發(fā)生明顯聽覺障礙,因此時兩側(cè)聽覺均能沿著未受損側(cè)傳向大腦。(1)耳蝸神經(jīng)。先詢問傷者有先天耳聾,用耳語、音叉、鐘表或純音測聽儀等測試,必要時應(yīng)采用電生理學(xué)檢查方法(見《法醫(yī)聽力檢查規(guī)程》)。(2)前庭神經(jīng)。前庭神經(jīng)纖維起自內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié),經(jīng)內(nèi)耳孔入顱,在橋腦和延髓交界處進(jìn)入橋腦前庭核,發(fā)出前庭小腦束和前庭脊髓束,并通過內(nèi)側(cè)縱束與其他顱神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系,其功能主要是維持平衡。有關(guān)傳導(dǎo)束損傷時出現(xiàn)眩暈、眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)。

2.3.2.8舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng):兩種神經(jīng)的核都受兩側(cè)皮質(zhì)控制,此兩條神經(jīng)在枕骨骨折頸靜脈孔處損傷時可發(fā)生麻痹。麻痹的傷者吞咽、發(fā)音和引水發(fā)生障礙。一側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)或疑核損害時,同側(cè)軟腭下陷,懸雍垂偏向健側(cè),咽后壁失去感覺,無作哎發(fā)射動作。疑核受雙側(cè)腦皮質(zhì)支配,一側(cè)核黃素上性損傷,不引起癥狀。舌咽神經(jīng)麻痹時,舌后1/3味覺消失。迷走神經(jīng)麻痹,聲帶麻痹,聲音嘶啞。

2.3.2.9副神經(jīng):囑傷者聳肩轉(zhuǎn)頭,檢查者加以阻力,以試驗(yàn)胸銷鎖乳突肌及斜方肌的肌力。當(dāng)副神經(jīng)核,根或神經(jīng)損傷時,二肌發(fā)生萎縮性麻痹,頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)和聳肩皆有困難。轉(zhuǎn)頸運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)在Brodmann第8區(qū),向左轉(zhuǎn)頸是右側(cè)半球中樞作用,但收縮肌是右側(cè)胸鎖乳突肌運(yùn)動,因此大腦半球因損傷發(fā)生偏癱,偏癱側(cè)胸鎖乳突肌反較對側(cè)肌力強(qiáng)。

2.3.2.10舌下神經(jīng):舌下神經(jīng)及其核損傷時,舌在口腔時偏向健側(cè);伸舌時偏向傷側(cè);這是由于對側(cè)頦舌肌將舌推向傷側(cè)所致。舌肌萎縮,核性損傷者且有肌纖維顫動。雙側(cè)損害輕者構(gòu)音不清,重者舌不能動,不能吞咽、咀嚼,說話困難。核性損傷者常伴有口輪匝肌功能障礙;口唇變薄多皺,不能吹口哨。核上性損傷者伸舌偏向病灶對側(cè),無肌萎縮,多伴有中樞性面癱和偏癱。

2.3.3感覺檢查

2.3.3.1觸覺:用于毛筆的毛筆或棉簽輕觸皮膚。

2.3.3.2痛覺:用大頭針輕刺皮膚。

2.3.3.3溫度覺:用試管裝40℃-45℃溫水或5℃-10℃冷水輕觸皮膚。

2.3.3.4深感覺:(1)關(guān)節(jié)運(yùn)動覺。以拇、食指輕捏傷者腳趾兩側(cè),將腳趾向腳背或足底伸屈、詢問傷者腳趾所在位置及運(yùn)動方向,必要時囑傷者閉眼,同樣檢查手指,下腿或前臂。(2)震動感。將震動的音叉置于被檢者體表骨骼顯露部位,如橈骨莖突、尺骨鷹咀、脛骨前面、內(nèi)外踝,髂前上棘等處。(3)本體位置覺。矚傷者閉眼,將其肢體放在不同位置,然后詢問其肢體所在位置。

2.3.3.5腦皮質(zhì)感覺:矚傷者分別觸摸棉布、呢、綢測試質(zhì)量覺;觸摸四方形、三角形或圓形板檢查其形態(tài)覺;握持砝碼檢查其重量覺;探測兩腳間距離檢查其兩點(diǎn)間距離覺;觸摸表、鋼筆、茶杯等不同物體以檢查其實(shí)體覺,并兩側(cè)對比。

2.3.3.6感覺功能檢查結(jié)果的記錄。0級:完全無感覺;1級:深痛覺存在;2級:有痛覺及部分觸覺;3級:痛覺和觸覺完全;4級:痛、觸覺完全,且有兩點(diǎn)區(qū)別覺,但距離較大;5級:感覺完全正常。

2.3.4運(yùn)動系統(tǒng)檢查

2.3.4.1主動運(yùn)動和肌力檢查:(1)矚傷者伸屈肢體,觀察主動運(yùn)動有無困難,是否靈活,兩側(cè)對比有無不同。(2)檢查握力,分指和并指力量,以及伸屈各關(guān)節(jié)的肌力,并兩側(cè)對比。(3)輕癱試驗(yàn),包括上肢平伸對比試驗(yàn)(Barre試驗(yàn)),俯臥屈膝對比試驗(yàn)(Barre第一試驗(yàn)),俯臥跟臀接近試驗(yàn)(Barre第二試驗(yàn)),仰臥抬腿對比試驗(yàn)(Mingazin試驗(yàn)),手指分展對比試驗(yàn)。肌力測試結(jié)果記錄:按照動作的活動范圍及抗重力或抗阻力的情況,將肌力分為6級(0-5級)。0級:肌肉完全癱瘓,肌肉無收縮力;1級:肌肉輕微收縮,但不能活動關(guān)節(jié);2級:無地心引力時可活動關(guān)節(jié);3級:對抗地心引力時能活動關(guān)節(jié),但不能抗阻力;4級:能對抗較大阻力,但較正常者弱;5級:正常肌力。依偏癱的部位可記錄為:單癱:一肢癱瘓,多因皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)或一側(cè)臂叢神經(jīng)損傷;偏癱:一側(cè)肢體癱瘓,多因內(nèi)囊或其附近損傷;截癱:兩下肢癱瘓,多因脊髓損傷;四肢癱:多因頸髓損傷;交叉性癱瘓:傷側(cè)顱神經(jīng)癱瘓,對側(cè)肢體癱瘓,多因一側(cè)腦干損傷。

2.3.4.2肌張力:(1)囑被檢者安靜放松,不要做隨意運(yùn)動,檢查者用手觸摸肌肉的硬度或

被動運(yùn)動(2)被檢者關(guān)節(jié),根據(jù)其被動活動時阻力大小判斷肌張力的高低。可記錄為:肌張力增高、正常、降低。

2.3.4.3肌萎縮檢查:觀察肩胛帶,臀部和肢體肌肉(包括魚際肌)有無萎縮,并以卷尺在兩側(cè)肢體同一平面量出其周徑,加以對比。

2.3.4.4不自主運(yùn)動的檢查:(1)震動:常發(fā)生在手、足、頭、眼瞼或舌,震動迅速。蒼白球損傷者四肢在靜止時出現(xiàn)粗大震顫,運(yùn)動時消失或減少。小腦損傷者四肢常在隨意運(yùn)動時出現(xiàn)幅度小的震顫,在靜止時消失(稱意向性震顫)。(2)手足徐動和舞蹈癥:尾狀核損傷,手指可出現(xiàn)持續(xù)緩慢交互伸屈。紋狀體損傷可以出現(xiàn)四肢和面部的肌肉迅速而無目的,無秩序的運(yùn)動。(3)肌纖維顫動:脊髓前角細(xì)胞或前根受刺激時,四肢肌肉單個纖維束可出現(xiàn)細(xì)小顫動。(4)痙攣:中央前回受刺激時可出現(xiàn)陣發(fā)而有節(jié)律的不自主肌肉收縮,全身性痙攣即為癲癇大發(fā)作。

2.3.4.5共濟(jì)協(xié)調(diào)運(yùn)動的檢查:(1)指鼻試驗(yàn):傷者睜眼,以食指自指鼻尖;然后閉眼指鼻尖,由于小腦損傷側(cè)肢體失去估計(jì)和協(xié)調(diào)運(yùn)動功能,手指常不能觸到鼻尖。(2)對指試驗(yàn):傷者先睜眼然后閉眼,以兩手令指相互接觸。小腦損傷時,同側(cè)肢體因共濟(jì)失調(diào)和意向性震顫,不能對準(zhǔn)對側(cè)手指。(3)輪替運(yùn)動試驗(yàn):傷者用兩手手掌、手背同時輪番拍床或以手掌上明珠手背朝前朝后在空間輪番轉(zhuǎn)動。由于小腦損傷發(fā)生上肢協(xié)調(diào)功能障礙,該側(cè)手不能作旋前旋后運(yùn)動,動作不準(zhǔn),顯示動作笨拙。(4)跟膝腱試驗(yàn):傷者仰臥,抬起一側(cè)下肢,以足跟旋轉(zhuǎn)另一側(cè)膝上,然后沿脛骨內(nèi)側(cè)滑下直到內(nèi)踝。如小腦損傷,則小腦受傷側(cè)共濟(jì)失調(diào)和意向性震顫,運(yùn)動肌不能協(xié)調(diào),肢體顯示粗大震顫,往往抬腿過膝,中足跟搖擺,不能順利準(zhǔn)確進(jìn)行下滑動作。(5)直立閉目(Romberg)試驗(yàn):傷者雙足并立,先睜眼然后閉眼,觀察有無向左右及前后傾斜.向一側(cè)或前后傾斜者為陽性.傾斜或傾倒為小腦損傷側(cè),與睜眼閉眼無關(guān).深感覺障礙者皆可能出現(xiàn)陽性.(6)錯指(指空或誤指)試驗(yàn):傷者做指鼻試驗(yàn)時,要他指檢查者前面的叩診錘.額葉損傷者常指向錘的內(nèi)側(cè).

2.3.5反射的檢查

2.3.5.1淺反射:(1)腹壁反射:包括上、中、下反射,分別用一尖物輕而迅速從腹外側(cè)沿肋緣下朝劍突、從腹中部的外側(cè)向臍、從腹下部的外側(cè)向恥骨聯(lián)合劃去,并分別觀察上腹壁、中腹壁和下腹壁收縮發(fā)應(yīng);(2)提睪反射:用一尖物輕而迅速自上而下或自下而上輕劃股內(nèi)側(cè),觀察同側(cè)睪丸上提情況;(3)肛門反射:用一尖物輕而迅速刺激肛門周圍皮膚,觀察肛門外括約肌收縮情況;(4)用一尖物輕劃足底外側(cè)緣皮膚,觀察趾跖屈反射,根據(jù)淺反射的反應(yīng)情況將檢查結(jié)果記錄為:正常、減弱和消失。

2.3.5.2深反射:(1)肱二頭肌反射:囑被檢者肘關(guān)節(jié)屈曲90度,試者以左手托被檢者肘部,拇指明壓肱二頭肌腱上,用叩診錘叩左拇指指甲,觀察肘關(guān)節(jié)屈曲反應(yīng);(2)肱三頭肌反射:囑被檢者肘關(guān)節(jié)屈曲,叩擊肱三頭肌肌腱下端,觀察肘關(guān)節(jié)伸直反應(yīng);(3)橈骨膜反應(yīng);囑患者肘關(guān)節(jié)半屈,前臂旋后位,輕叩橈骨莖突或橈骨外側(cè)下1/3,觀察前臂屈曲、旋轉(zhuǎn);有時伴有腕背曲和手指屈曲;(4)膝腱反射:囑患者仰臥,試者一手托住窩,使膝關(guān)節(jié)呈半屈狀,叩擊髕韌帶,觀察伸膝反應(yīng);(5)跟腱反射:矚患者仰臥,髖關(guān)節(jié)外旋,髖及膝關(guān)節(jié)半屈,試者一手托起足跟或扶持前足使脛骨后肌群維持一定張力,然后叩擊跟腱,觀察踝關(guān)節(jié)跖屈反應(yīng)。根據(jù)深反射情況將檢查結(jié)果記錄為:正常、減弱和消失。

2.3.5.3病理反射:(1)巴彬斯基征:以針在足底外緣自后向前劃過。趾背伸,其余四趾呈扁形散開為陽性;(2)夏道克征:以針從踝下向前劃至足背外側(cè)。趾背伸,其余四趾呈扁形散開為陽性;(3)以拇、食二指用力沿被檢者脛骨前從上而下加壓推移。趾背伸,其余四趾呈扁形散開為陽性;(4)高登征:以手捏壓腓腸肌。趾背伸,其余四趾呈扁形散開為陽性。

2.3.6自主神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

2.3.6.1皮膚濕度和劃痕試驗(yàn):即血管舒縮反射的檢查。以大頭針在上肢和胸腹部皮膚上劃痕,正常人如鈍刺激不加壓急速劃過,皮膚約在5秒鐘內(nèi)出現(xiàn)白色的線紋。此由于毛細(xì)血管緊張過強(qiáng)發(fā)生收縮所致。如劃過較慢,稍加壓力,可呈紅色隆起紋,此由血管舒張、血漿從血管漏出所致。在脊髓損傷區(qū)相應(yīng)的節(jié)段內(nèi)和周圍神經(jīng)及后根損傷區(qū)不能引出皮膚劃痕反射,這一試驗(yàn)可作為脊髓損傷及后根和周圍神經(jīng)損傷的定位參考。

2.3.6.2括約肌功能:(1)膀胱括約肌功能:脊髓休克早期或馬尾神經(jīng)完全損傷常表現(xiàn)為無張力性膀胱:尿液積聚過多,膀胱收縮無力而極度膨脹,尿液充盈性外溢。(2)肛門括約肌:脊髓休克早期或馬尾神經(jīng)完全性損傷時,排便功能障礙,大便于則便秘,稀則失禁。

2.3.6.3淀粉碘試驗(yàn):在肢體上涂2%的碘酊,干后撒上淀粉,用紅外線或白熾燈烘烤5—10分鐘,如出現(xiàn)藍(lán)色,表示該皮膚有出汗功能。

2.3.6.4茚三酮試驗(yàn):汗液中含有0.1%的氨基酸,能使無色的茚三酮變成紫紅色,手指或足趾熱力烘烤后,在含有茚三酮紙上按壓,如有出汗功能,即見有紫紅色指紋印留下,可做記錄保存。

2.3.7顱骨骨折

2.3.7.1顱蓋骨骨折:對于頭部遭受鈍性暴力打擊時,應(yīng)注意有無顱骨骨折之可能。對于閉和性損傷時,應(yīng)通過觸診了解有無顱骨顯著凹陷變形。必要時可以通過X線攝片及CT等影象學(xué)檢查以發(fā)現(xiàn)顱骨骨折。對于開放性損傷時,應(yīng)在清創(chuàng)縫合過程中仔細(xì)檢查有無骨折。如為外板骨折,應(yīng)檢查外板有無砍痕、缺損、斷裂和塌陷。如發(fā)現(xiàn)凹陷性骨折,應(yīng)檢查骨折的邊緣有無環(huán)形骨折線,并測量凹陷的大小和深度,如發(fā)現(xiàn)粉碎性骨折,應(yīng)檢查骨折線是否互相交叉成蛛網(wǎng)狀、龜裂狀或不規(guī)則形,骨片間有無分離。骨折片是否進(jìn)入顱腔,刺傷腦組織。

2.3.7.2顱底骨折:顱底骨折多為線性骨折,X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折的陽性率較底。顱底骨折線如通過額竇、篩竇、蝶竇,常可使損傷的硬腦膜撕裂成為內(nèi)開放性顱腦損傷,腦脊液可進(jìn)入個骨竇。X線片顯示鼻竇模糊、混濁,并有液平面或由此流出顱外。發(fā)生腦脊液鼻漏。巖骨骨折亦可影響乳突蜂窩,X線片顯示該處云霧狀模糊,可形腦脊液耳漏。如硬膜破裂隙,氣體常逸入顱內(nèi),可發(fā)生硬膜下、蛛網(wǎng)膜下、腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)積氣。骨折通過視神經(jīng)管,則可損傷或壓迫視神經(jīng)。骨折通過圓孔、卵圓孔或眶裂,則可發(fā)生顱神經(jīng)損傷。

2.3.7.3顱前窩骨折:如篩板骨折,嗅神經(jīng)可受損而有嗅覺喪失,并可因腦膜撕裂發(fā)生腦膜脊液鼻漏。眶板骨折可出現(xiàn)球結(jié)合膜下出血,且眼瞼腫脹,呈青紫色。球后出血也可使眼球運(yùn)動受限。

2.3.7.4顱中窩骨折:可因蝶骨骨折發(fā)生咽喉壁出血。蝶鞍骨折可發(fā)生頸內(nèi)動脈—海綿竇瘺而出現(xiàn)搏動性眼球突出和傷側(cè)眼球部位血管雜音;壓迫同側(cè)頸動脈時,震顫及雜音減弱或消失;還可使滑車、外展、三叉及動眼神經(jīng)在海面竇壁受壓麻痹而發(fā)生眼球運(yùn)動障礙與角膜反射消失;視神經(jīng)因眼靜脈回流障礙,發(fā)生乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮,由視力障礙進(jìn)而失明。

2.3.7.5顱后窩骨折:此類傷常并發(fā)顱后窩血腫,因此疑有此處血腫時,應(yīng)攝湯氏位片,以清晰顯露該處骨折。枕骨和巖枕裂發(fā)生骨折,可在乳突后及胸鎖乳突肌后緣的皮下出現(xiàn)瘀血斑稱Bottle氏征。第9、10、11、12對顱神經(jīng)也可發(fā)生損傷,顱后窩骨折也可并發(fā)腦脊液耳漏和鼻漏。必要時可進(jìn)行CT掃描和磁共振檢查。

2.3.8腦損傷

2.3.8.1腦震蕩:當(dāng)疑有腦震蕩時,為注意了解傷者傷后的意識狀態(tài),如出現(xiàn)昏迷,則應(yīng)了解昏迷持續(xù)的時間,意識障礙時是否伴有面色蒼白,雙瞳稍大或稍小,對光反應(yīng)是否遲鈍,有無出冷汗,血壓下降,脈微弱,呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂等情況;當(dāng)意識恢復(fù)后,對傷前一段時間的情況是否不能記憶,即有無“逆行性遺忘”等。

2.3.8.2腦挫裂傷:當(dāng)傷者出現(xiàn)長時間(大于半小時)意識障礙,生命體征不穩(wěn)定,并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征時,應(yīng)進(jìn)行CT掃描或磁共振檢查,以確診有無腦挫傷。

2.3.8.3腦干損傷:當(dāng)傷者長時間昏迷(可長達(dá)數(shù)周甚至終生),并出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)時,應(yīng)考慮到腦干損傷的可能性。可以通過CT掃描和磁共振檢查,以確診有無腦干損傷。

2.3.8.4顱內(nèi)血腫:如果傷者傷后出現(xiàn)“昏迷-清醒-昏迷”或傷后出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙;一側(cè)瞳孔變細(xì),幾分鐘后,即出現(xiàn)該側(cè)瞳孔漸次擴(kuò)大,對光反應(yīng)由遲鈍而消失;偏癱;血壓呈階梯式上升,脈搏呈階梯式減慢,呼吸深慢等,應(yīng)考慮到有無顱內(nèi)血腫,應(yīng)及時進(jìn)行CT掃描或磁共振檢查。

2.4面部檢查

2.4.1面部外形檢查:如有凸出或塌陷、伸長或縮短,或者鼻梁塌陷歪曲,眼球下陷、移位等畸形表明有面頜骨折,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行觸診及X線攝片檢查。

2.4.2頜面部皮膚軟組織檢查:見2.2。

2.4.3頜面肌檢查:同面神經(jīng)和三叉神經(jīng)檢查。

2.4.4頜面骨檢查:以手指沿眶上緣、外側(cè)緣、眶下緣、顴弓、顴骨、眶下區(qū)、上頜竇壁、下頜骨表面等兩側(cè)對照觸摸,注意有無壓痛、骨的外形輪廓和連續(xù)性有無異常;用手捏住上頜前牙輕輕搖動,以觀察上頜骨有無活動;將雙手拇指放在疑有骨折線兩端下頜緣處,雙手食指放在可疑骨折線的兩端牙上,兩手作相反方向移動,注意有無骨擦音和骨擦感。

2.4.5口腔前庭:檢查唇、頰粘膜及牙齦等情況,注意有無裂痕、缺損或瘀血。如有破損,應(yīng)記錄其部位、大小及涉及的層次,特別要注意有無貫通創(chuàng)。如有牙齦撕裂,應(yīng)進(jìn)一步檢查有無骨折。

2.4.6牙齒:檢查牙齒有無缺損、叩痛或松動,有無折斷和脫落等。牙列是否完整,中線是否偏行斜,咬合關(guān)系如何,是否有力。牙折斷時應(yīng)區(qū)別冠折、根折或冠根聯(lián)合折。牙脫位應(yīng)區(qū)別部分脫位和全脫位,牙齦有無挫裂傷,有無腫脹、出血,牙槽窩有無出血等。牙齒記錄的格式要使用統(tǒng)一的符號:乳牙用羅馬數(shù)字表示,恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,如左上中切牙缺失記錄為“1.2.3缺失”。檢查牙齒松動,應(yīng)將松動程度分為(1)Ⅰ度:牙向頰側(cè)方向活動<1㎜;Ⅱ度:牙向頰側(cè)方向活動1-2㎜;Ⅲ度:牙向頰側(cè)方向活動﹥2㎜。

2.4.7口腔:應(yīng)注意檢查腭、舌、口底和口咽等部位有無粘膜腐蝕、裂傷、缺損、出血或血腫發(fā)生部位、層次及范圍大小,特別要注意面頰部有無貫通創(chuàng)。檢查軟腭和舌的運(yùn)動情況。如伸舌時歪斜,伸舌有無受限和偏斜等。

2.4.8當(dāng)有張口困難或疑有顳下頜關(guān)節(jié)損傷時,應(yīng)檢查關(guān)節(jié)區(qū)有無腫脹、壓痛及髁狀突活動情況。同時測量張口度(上下切牙間距)大小。必要時攝X線片協(xié)助診斷。

2.4.9當(dāng)疑有牙槽骨骨折、頜骨骨折或顴骨骨折時,應(yīng)拍攝X線片,必要時進(jìn)行CT掃描,以明確骨折的部位、形態(tài)和程序等。當(dāng)疑有牙折或牙周病時,應(yīng)拍攝口腔全景片。

2.4.10眼損傷檢查(見《法醫(yī)學(xué)眼損傷檢驗(yàn)規(guī)程》)

2.4.11耳檢查:檢查耳廓有無挫傷、切割傷及撕裂傷,有無耳廓畸形及缺損等,并應(yīng)詳細(xì)記錄損傷的位置、大小及程度。外耳道皮膚腫脹、破損、外耳道滲血及狹窄等。鼓膜有無破裂、穿孔、出血等。對破裂、穿孔的位置、形態(tài),血液的色澤等均應(yīng)詳細(xì)描述。并常規(guī)攝鼓膜照片。有無腦脊液耳漏等。聽神經(jīng)及聽力檢查:見《法醫(yī)聽力損傷檢查規(guī)程》。

2.4.12鼻損傷:檢查外鼻有無挫傷或挫裂創(chuàng)、切割創(chuàng),外觀有無畸形和缺損。疑有鼻骨骨折時,應(yīng)進(jìn)行X軸位或斷層拍片,必要時行CT掃描。嗅覺檢查見2.3.2.1。

2.5頸部檢查

2.5.1皮膚與軟組織檢查:見2.2

2.5.2喉與氣管:應(yīng)注意檢查有無呼吸困難,喘鳴,紫紺,咳血,皮下氣腫,傷口有無氣體進(jìn)出,聲音有無嘶啞,喉和氣管是否移位或變形。必要時應(yīng)請專科醫(yī)師進(jìn)行電子喉動態(tài)鏡觀察(包括間接喉鏡、間接喉鏡和支氣管鏡)。X線攝片、CT掃描對喉和氣管損傷也能提供幫助。

2.5.3頸部大血管:閉合性頸部大靜脈損傷往往造成巨大血腫,血腫可壓迫鄰近器官引起呼吸道通氣困難和咽食時吞咽困難。開放性頸部大靜脈損傷,空氣栓子比失血更危險(xiǎn)。頸部動脈與靜脈緊密靠近,相伴而行,一并破損時可形成各種動靜脈漏,應(yīng)注意檢查有無傷口、搏動性腫塊、血流雜音等。必要時可行血管造影檢查。

2.5.4咽和頸段食管傷:應(yīng)注意檢查有無吞咽困難,開放性損傷時應(yīng)注意傷口有無漏出涎液及吞飲液體,有無皮下氣腫等,必要時應(yīng)行食管造影和食管鏡檢查。

2.6胸部損傷

2.6.1胸部皮膚軟組織檢查同2.2。此外,還須檢查傷口周圍有無皮下氣腫及其范圍,創(chuàng)口與胸腔是否相通,是否有氣體隨呼吸進(jìn)出。

2.6.2觀察胸部呼吸運(yùn)動有無減弱,有無反常呼吸;輕壓傷處檢查有無局部壓痛,分別前后和左右擠壓胸廓檢查傷處有無擠壓痛、有無骨擦音或骨擦感,氣管有無向健側(cè)移位,呼吸時有無縱膈撲動;叩診時患側(cè)是否呈鼓音,心濁音區(qū)是否向健側(cè)移位等;聽診時是否有呼吸音減弱或消失,有無羅音或哮鳴音。

2.6.3疑有肋骨或胸骨骨折應(yīng)拍攝胸部正側(cè)位X線片,必要時應(yīng)變換體位拍片以提高發(fā)現(xiàn)骨折的陽性率。對于一些傷后所拍X片顯示不清時,可在傷后一周左右再重新拍片;由于肋軟骨骨折在X線片中不顯影,因此,在疑有肋軟骨骨折時可作CT掃描。

2.6.4當(dāng)疑有外傷性氣胸時,應(yīng)進(jìn)行X線攝片檢查,以明確是否有胸腔積氣,肺組織是否受壓以及壓縮的程序(以%表示)。胸腔積氣量的估計(jì)方法:(1)小量積氣:指肺萎陷在30%以下,傷者可無明顯的呼吸與循環(huán)功能障礙。(2)中量氣胸:指肺萎陷在30-50%左右。(3)大量氣胸:肺萎陷50%以上。中量或大量氣胸最常出現(xiàn)的癥狀是胸痛及氣急,檢查時氣管向健側(cè)偏移。

2.6.5當(dāng)疑有外傷性血胸時,應(yīng)進(jìn)行X線攝片檢查,以明確是否有胸腔積血。也可以進(jìn)行胸腔穿刺,當(dāng)穿刺出血性液體時則可以確診。胸腔積血的估計(jì)方法:(1)小量血胸:指胸腔積血量在500ml以下,X線胸片可見肋角變鈍,液面不超過膈頂,臨床多無內(nèi)出血的癥狀和體征;(2)中量血胸:指胸腔積血量在500-1500ml,X線胸片見積液達(dá)肺門平面,由于失血引起的血容量減少,心排出量減低,傷者可有內(nèi)出血的癥狀,面色蒼白,呼吸困難,脈細(xì)而弱,血壓下降,檢查發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,下胸部叩診呈濁音,呼吸音明顯減弱;(3)大量血胸:指胸腔積血量在1500ml以上,X線胸片可見胸腔積液超過肺門平面,除因大量失血引起血容量迅速減少,產(chǎn)生失血性休克外,循環(huán)功能有障礙,傷者有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂表現(xiàn),檢查可見傷側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,肋間隙變平,氣管往健側(cè)移位,呼吸音明顯減弱或消失。

2.6.6當(dāng)疑有心臟或肺臟損傷時應(yīng)請胸外科專家會診。

2.6.7當(dāng)疑有食管損傷時,應(yīng)行X線攝片,在頸部片可見頸部有游離氣體,造影檢查可見造影劑溢出食管外。在胸片,可見縱膈和/或皮下氣腫,胸腔積液和/或積氣。

2.6.8當(dāng)疑為胸導(dǎo)管損傷時,應(yīng)行X線攝片,檢查有無胸腔積液,必要時行淋巴管造影。穿刺液須經(jīng)顯微鏡檢查,當(dāng)發(fā)現(xiàn)大量脂肪顆粒,蘇丹Ⅲ染色陽性或?qū)⒊槌鲆杭尤胍颐押髣t由乳白色變清時,則有助于確診。

2.6.9當(dāng)疑有縱膈氣沖時,應(yīng)進(jìn)行X線攝影片檢查。

2.6.10當(dāng)疑有膈肌破裂時,X線檢查及鋇劑造影可見膈肌輪廓不清晰,成磨菇形突出,肺有不同程度萎陷,心肺縱膈移位,鋇劑陰影可出現(xiàn)在胸腔內(nèi)。

2.7腹部損傷

2.7.1腹部體表損傷同2.2.1

2.7.2閉合性腹部損傷時,應(yīng)注意檢查有無腹腔臟器(胃、腸、肝、脾、胰、腎等)損傷。應(yīng)仔細(xì)檢查腹部有無壓痛及反跳痛,腹肌有無緊張;腸鳴音有無消失或減弱;有無移動性濁音。當(dāng)疑有胃腸損傷時,可行腹腔穿刺,抽出胃內(nèi)容物或血液則有助于診斷。

2.7.3開放性損傷時應(yīng)在清創(chuàng)縫合的同時,或在剖腹探查的同時,認(rèn)真檢查(1)有無胃腸挫傷、破裂、穿孔等。并詳細(xì)記錄損傷的部位、大小、數(shù)量,特別是發(fā)現(xiàn)破裂和穿孔時,應(yīng)詳細(xì)檢查是否全層破裂或穿孔并對破裂口或穿孔的形態(tài)需進(jìn)行描述。(2)有無肝、脾、胰、腎臟挫傷、破裂等,并詳細(xì)記錄挫傷或破裂的部位、大小、數(shù)量等。如有破裂,要仔細(xì)檢查是被膜下破裂、中央型破裂,還是真性破裂。對破裂口的形態(tài)特征也要加以詳細(xì)的描述。(3)有無腹腔血管損傷,以及損傷的部位、程序,有無活動性出血等。(4)如腹腔內(nèi)有積血或胃腸內(nèi)容物,應(yīng)用量筒測量積血量及胃腸內(nèi)容物的量。

2.7.4當(dāng)疑有胃腸穿孔時,應(yīng)行X線透視觀察膈下有無游離氣體。當(dāng)疑有肝、脾、胰損傷時,應(yīng)行CT或MRI檢查,可以協(xié)助診斷。

2.7.5當(dāng)疑有胰損傷時,應(yīng)對血清和腹腔穿刺淀粉酶進(jìn)行化驗(yàn),血清淀粉酶升高則有助于診斷。

2.7.6當(dāng)疑有腎損傷時,應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)檢查,腎超聲檢查,必要時可行腎臟影像學(xué)檢查。

2.8泌尿和生殖器損傷

2.8.1會陰部體表損傷同2.2.1。

2.8.2疑有輸尿管損傷,應(yīng)及時進(jìn)行靜脈尿路造影檢查,若診斷仍不明確,則可考慮進(jìn)行膀胱鏡和輸尿管作逆行造影。

2.8.3疑有膀胱損傷,應(yīng)檢查膀胱是否充盈,有無尿外滲、腹部有無移動性濁音。導(dǎo)尿檢查發(fā)現(xiàn)膀胱空虛或僅有極少量血尿,提示膀胱破裂并有尿外滲。必要時行膀胱造影可助確診。

2.8.4疑有尿道損傷時,應(yīng)檢查創(chuàng)道有無尿外滲。若導(dǎo)尿管不能插入膀胱,引出的尿有血,則肯定為尿道損傷。尿道造影可以明確尿道損傷部位和程度。

2.8.5陰莖損傷時,應(yīng)檢查陰莖有無挫傷、創(chuàng)傷、缺損或離斷。有無畸形愈合。

2.8.6陰囊損傷時,應(yīng)檢查有無皮膚挫傷,創(chuàng)傷,陰囊內(nèi)有無積血。若為開放性損傷,則應(yīng)檢查有無睪丸、附睪及精索等組織損傷。若為閉合性損傷可行超聲檢查和CT檢查。如果陰囊撕脫,則應(yīng)計(jì)算撕脫的面積(用%表示)。

2.8.7睪丸損傷時,應(yīng)檢查睪丸的大小、質(zhì)地,有無結(jié)節(jié)和壓痛。必要時應(yīng)行超聲檢查或CT檢查,以顯示睪丸有無挫傷、積血或機(jī)化。

2.8.8陰道及子宮損傷時,應(yīng)檢查陰道有無流血、陰道壁有無擦傷、破裂。子宮損傷時應(yīng)檢查子宮有無挫傷、破裂、穿孔等,如有穿孔,則應(yīng)明確是完全性穿孔,還是不完全性穿孔。

2.8.9處女膜檢查:在對強(qiáng)奸案件受害者進(jìn)行處分膜檢查時,應(yīng)仔細(xì)檢查:(1)處女膜是否破裂,破裂的位置(用時針位置表示),完全性破裂還是不完全性破裂(如用破裂深度為處女膜寬度的1/3、1/2等表示),破裂緣有無紅腫、滲血等。同時注意檢查并收集陰道內(nèi)精液等。

2.9男子陰莖勃起能檢查

見《男子陰莖勃起功能障礙檢查與鑒定》

2.10脊柱骨檢查

2.10.1頸椎段檢查:(1)姿勢:傷者手托下頜部,頭頸歪斜,頸部僵硬,不敢轉(zhuǎn)動及俯視行走應(yīng)疑為頸部有損傷。(2)頸椎棘突檢查:觸診棘突注意有無壓痛,棘突序列是否呈直線,有無偏斜,如有偏斜應(yīng)疑為小關(guān)節(jié)突或棘突骨折。兩棘突間間隙加寬有壓痛,則可能為棘上韌帶或棘間韌帶損傷。(3)胸鎖乳突肌:囑傷者把頭轉(zhuǎn)向健側(cè),此時該肌明顯突出,形如長管狀,從起點(diǎn)到止點(diǎn)全程觸摸,如觸到肌肉內(nèi)有局限性腫塊,又有新近外傷史,應(yīng)疑為血腫。(4)頸椎段活動范圍檢查:囑傷者頭向前屈、后伸、左右側(cè)和左右旋轉(zhuǎn),并分別用骨關(guān)節(jié)量角器測量并記錄其各方向的活動度。

2.10.2胸椎段的檢查:(1)有無活動障礙及代償性彎:胸腰段脊柱損傷的患者,一般傷情嚴(yán)重,多數(shù)不能站立行到目前為止,有骨折脫位時,胸、腰椎間出現(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎。(2)有椎體局限性后凸畸形:椎體壓縮后,棘突向后隆起,呈后凸畸形。檢查時,囑傷者雙手交叉于胸前,軀干稍彎曲,置示指及環(huán)指于棘突旁,中指沿脊柱正中從下向上滑動,即可觸知后凸的棘突。必要時可攝X線片以助診斷。(3)壓痛:叩擊損傷處可誘發(fā)局部疼痛。(4)胸腰段活動范圍檢查:囑傷者直立,然后做腰部前屈、后伸、左右側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)等動作,并分別用骨關(guān)節(jié)量角器測量并記錄其各方向的活動度。

2.10.3腰椎檢查:皮膚檢查見2.2。此外觸摸腰椎旁肌肉有無痙攣、壓痛;按壓棘突有無疼痛或放射痛。一般以第4腰椎棘突與第5腰椎棘突為標(biāo)志,正常兩棘突間隙不重疊,如觸摸間隙不清楚或互相重疊,則表示腰椎有骨折脫位可能;如有放射性坐骨神經(jīng)痛,則說明損傷使神經(jīng)根受到刺激或受到壓迫。

2.10.4疑有尾骨骨折時,可做肛門指診,檢查局部尾骨有無壓痛及移位。

2.10.5疑有脊柱骨折時,應(yīng)拍攝X線片或CT掃描,如疑有脊髓及神根性損傷時可進(jìn)行磁共振檢查。

2.10.6骨盆損傷:認(rèn)真檢查并記錄損傷局部有無腫脹、壓痛,有無關(guān)節(jié)活動功能障礙。被動活動時疼痛是否加重。并對被檢者進(jìn)行骨盆分離試驗(yàn)和擠壓試驗(yàn)檢查。在疑有骨盆骨折時,應(yīng)進(jìn)行X線攝片檢查,必要時進(jìn)行CT檢查。

2.11脊髓檢查

2.11.1肢體活動功能檢查:見2.3.4。

2.11.2感覺功能檢查:見2.3.3。

2.11.3反射檢查:見2.3.5。

2.11.4自主神經(jīng)檢查:見2.3.6。

2.12四肢檢查

2.12.1四肢皮膚及軟組織檢查:見2.2。

2.12.2骨關(guān)節(jié)損傷

2.12.2.1如為閉合性損傷應(yīng)注意檢查損傷局部有無腫脹,壓痛及軸向叩擊痛,肢體活動障礙等;有無反常活動;有無骨擦感或骨擦音等;有無傷肢血循環(huán)障礙、肌力下降或關(guān)節(jié)失穩(wěn);肢體有無短縮、成角、或旋轉(zhuǎn)畸形等(如肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外髁及鷹咀的三點(diǎn)解剖關(guān)系,正常屈肘時為等腰三角形,伸肘時成一直線。如三點(diǎn)關(guān)系發(fā)生改變,說明有骨折脫位。)

2.12.2.2如為開放性損傷應(yīng)在清創(chuàng)縫合的過程中,認(rèn)真檢查骨折情況(包括骨折的性質(zhì),如完全性骨折,不完全性骨折、線形骨折、粉碎性骨折等和骨折的類型,如斜形骨折、橫斷

性骨折、螺旋形骨折等),仔細(xì)檢查有無血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱或關(guān)節(jié)韌帶損傷及損傷的部位和程度,并估計(jì)失血量。

2.12.2.3無論是閉合性損傷還是開放性損傷,均須行X線攝片檢查,必要時行CT或MRI檢查,以顯示骨折的性質(zhì)、類型、范圍和程度等信息。

2.12.2.4骨關(guān)節(jié)損傷遺留肢體關(guān)節(jié)功能障礙時,應(yīng)復(fù)片檢查是否存在骨關(guān)節(jié)骨折畸形愈合;關(guān)節(jié)面是否平整;關(guān)節(jié)腔有無積液、纖維粘連、狹窄或消失;關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管、韌帶、肌腱是否有損傷,有無纖維增生或瘢痕攣縮等。關(guān)節(jié)有無僵直、強(qiáng)直或功能受限。

2.12.3肢體缺失:應(yīng)詳細(xì)記錄肢體缺失的部位和截?cái)嗟乃剑屑?xì)測量殘肢的長度。

2.12.4肢體長度測量:骨折肢體由于肌肉收縮,骨折端發(fā)生重疊畸形而縮短,通過測量傷肢與健肢作對比,即可得以證實(shí)。也有傷肢變長者,如肩關(guān)節(jié)脫位,測量時可發(fā)現(xiàn)傷肢比健肢延長,測量四肢長度時應(yīng)注意下列幾點(diǎn):(1)傷肢與健肢放在相同對稱的位置;傷肢測得長度與健肢長度相比;應(yīng)用同一骨性標(biāo)志測量。(2)選擇骨突出點(diǎn),用圓珠筆劃出。測量時避免皮膚移動。正常肢體長度可相差1-2cm。(3)上肢長度可自肩峰突出點(diǎn)量至中指尖端或尺骨莖突;上臂長度可自肩峰量至肱骨外上髁;前臂長度可自尺骨鷹咀量至尺骨莖突。(4)下肢長度可自髂骨前上棘量至內(nèi)踝;大腿長度可自髂前上棘量至膝關(guān)節(jié)間隙;小腿長度可自膝關(guān)節(jié)間隙量至外踝。

2.12.5肢體周徑測量:(1)上肢周徑測量:選擇骨突點(diǎn)明顯處為標(biāo)志,雙側(cè)均以此骨突點(diǎn)上或下若干㎝處量其周徑作對比。例如:上臂在肩峰下15㎝平面;前臂在尺骨鷹咀下10㎝平面;腕關(guān)節(jié)在橈骨莖突平面;掌部在2-5掌骨頭平面。(2)下肢周徑測量:同樣選骨突點(diǎn)作標(biāo)志,選擇雙側(cè)同等高度的平面作測量。例如:大腿在髂前上棘下20㎝處平面;膝關(guān)節(jié)在髂骨中點(diǎn)處平面;小腿在脛骨結(jié)節(jié)下15㎝平面;踝關(guān)節(jié)在外踝處的平面;前足在跖骨頭處的平面。

2.12.6肢體軸線測量:肢體軸線有無異常在視診中即可覺察,準(zhǔn)確測定可依骨突點(diǎn)用繩子或皮尺進(jìn)行測量。上肢的正常軸線是肱骨頭、肱骨小頭、橈骨頭及尺骨小頭四點(diǎn)成一直線。上臂的軸線經(jīng)尺骨小頭的內(nèi)方為肘外翻;上臂的軸線經(jīng)尺骨小頭的外方為肘外翻。下肢的軸線是從髂前上棘、髕骨內(nèi)緣及第一、二趾之間三點(diǎn)成一直線。將雙下肢靠攏時,雙膝及髁關(guān)節(jié)均應(yīng)可以靠攏,測定兩膝內(nèi)髁間之距離,并可根據(jù)大腿及小腿的軸線的交角以確定其內(nèi)翻角度。測定膝外翻,則并攏雙股骨內(nèi)髁,測量兩脛骨內(nèi)髁距離,并根據(jù)大小腿的軸線的交角測定出外翻角度。

2.12.7關(guān)節(jié)活動度:采用量角器法,具體方法見《法醫(yī)學(xué)人體傷殘檢驗(yàn)規(guī)程》。

2.12.8周圍神經(jīng)損傷

2.12.8.1運(yùn)動功能檢查:見2.3.4

2.12.8.2感覺功能檢查:見2.3.3

2.12.8.3反射檢查:見2.3.5

2.12.8.4自主神經(jīng)檢查:見2.3.6

2.12.8.5臂叢神經(jīng)損傷:臂叢的組成:臂叢由C5,6,7,8和T1神經(jīng)組成。分為根、干、股、束、支五部分,終未形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。在根、干、束部有神經(jīng)分支發(fā)出,這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義。C5神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng),支配三用肌;C6神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng),支配肱二頭肌;C7神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng),支配上肢伸肌群;C8神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng),支配指屈肌群;T1神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng),支配手內(nèi)部肌群。損傷的類型和表現(xiàn):根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。(1)神經(jīng)根損傷:可分為上臂叢神經(jīng)損傷和下臂叢神經(jīng)損傷。①上臂叢神經(jīng)損傷(C5-7),包括腋、肌皮、肩胛上下神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸長神經(jīng)麻痹,橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹。主要表現(xiàn)為肩不能上舉,肘不能屈曲而能伸,屈腕力減弱,上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌和肱二頭肌萎縮明顯,前臂旋前亦有障礙,手指活動尚正常。②下臂叢神經(jīng)損傷(C8T1),包括前臂及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹,正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹,表現(xiàn)為手功能喪失或嚴(yán)重障礙,臂肘腕關(guān)節(jié)活動尚好,常出現(xiàn)患側(cè)Horner征。檢查時,可見手內(nèi)部肌全部萎縮,尤以骨間肌為甚,有爪形手,扁平手畸形。前臂及手尺側(cè)感覺缺失。(2)神經(jīng)干損傷:可分為神經(jīng)上(C5,6)、中(C7)、和下干(C8T1)損傷。①上干損傷出現(xiàn)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)麻痹,橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹,臨床表現(xiàn)與上臂叢損失相似。②中干獨(dú)立損傷在臨床上少見,除了短期內(nèi)伸肌群肌力有影響外,無明顯的臨床癥狀和體征。③下干損傷出現(xiàn)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、上臂和前臂內(nèi)側(cè)皮伸肌麻痹,表現(xiàn)與下臂叢損傷相似,即手功能全部喪失。(3)神經(jīng)束損傷:神經(jīng)束損傷后產(chǎn)生的癥狀體征十分規(guī)則,根據(jù)臂叢結(jié)構(gòu)就可以明確診斷。①外來束損傷,出現(xiàn)肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根、胸前神經(jīng)麻痹。②內(nèi)側(cè)束損傷,出現(xiàn)尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。③后束損傷,肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹。(4)全臂叢神經(jīng)損傷:全臂叢損傷后的后果嚴(yán)重,在損傷早期,整個上肢呈馳緩性麻痹,各個關(guān)節(jié)不能主動運(yùn)動。由于斜方肌功能存在,有聳肩運(yùn)動。上肢感覺除了臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外,其余全部喪失。上肢腱反射全部消失。肢體遠(yuǎn)端腫脹,并出現(xiàn)Horner綜合征。

2.12.8.6正中神經(jīng)(C6-8,T1)損傷:正中神經(jīng)在前臂上部損傷后,橈側(cè)屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能喪失,大魚際肌萎縮,出現(xiàn)“猿手”畸形,拇指不能對掌和外展,橈側(cè)三個半手指感覺障礙。若在腕部受傷,前臂肌肉功能良好,只有拇指外展和對掌功能障礙。

2.12.8.7橈神經(jīng)(C5-8,T1)損傷:橈神經(jīng)損傷后,臨床上出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。有肱骨干骨折或骨痂壓迫所致的損傷一般均無肱三頭肌麻痹。橈骨小頭脫位可以引起橈神經(jīng)深支損傷,各伸指肌癱瘓,但橈側(cè)腕長伸肌的功能存在,故無垂腕畸形,亦無虎口背側(cè)皮膚感覺喪失。

2.12.8.8尺神經(jīng)(C8,T1)損傷:尺神經(jīng)損傷后,尺側(cè)腕屈肌、第四、五指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓壯肌功能喪失,呈爪形手。小指及環(huán)指尺冊半感覺消失。尺神經(jīng)損傷后感覺障礙也是一個主要康復(fù)問題,與正中神經(jīng)損傷一樣,往往很難完全恢復(fù)原來的感覺。應(yīng)進(jìn)行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療,應(yīng)教育病人保護(hù)第四、五指的感覺障礙區(qū)。

2.12.8.9肌皮神經(jīng)(C5,6)損傷:肌皮神經(jīng)損傷后出現(xiàn)屈肘困難,肱二頭肌腱反射消失,前臂外側(cè)感覺減退。注意在肌肉發(fā)達(dá)的病人中,肱橈肌可代償為屈肘肌,屈肘動作仍可存在。

2.12.8.10坐骨神經(jīng)損傷:坐骨神經(jīng)損傷部位高時,出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓,小腿不能屈曲,足及足趾運(yùn)動完全消失,呈“跨閾步態(tài)”。跟腱反射消失,小腿外側(cè)感覺障礙出現(xiàn)疼痛,足底感覺喪失常導(dǎo)致?lián)p傷和潰瘍。

2.12.8.11腓總神經(jīng)損傷:損傷后,脛骨前肌、趾長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓,出現(xiàn)足和足趾不能背伸,足不能外展,足下垂并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為馬蹄內(nèi)翻足,足趾亦下垂,行走時呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側(cè)及足背面感覺障礙,疼痛不多見。運(yùn)動障礙比感覺障礙大。

2.12.8.12脛神經(jīng)損傷:神經(jīng)損傷后出現(xiàn)小腿腓腸肌、比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓、足部感覺小時,可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍。表現(xiàn)為足跖屈、足內(nèi)收及內(nèi)翻動作困難,呈外翻足,足趾亦不能跖屈,足弓的彈性和強(qiáng)度喪失,小腿消瘦。由于脛骨前肌痙攣縮而踝關(guān)節(jié)過度背伸,跟腱反射消失。如果損傷部位在腓腸肌和趾長屈肌分支以下時,只出現(xiàn)足趾運(yùn)動障礙和足底感覺障礙。脛神經(jīng)部分損傷時,常出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛,并伴有出汗和營養(yǎng)障礙。

2.3.4.4輔助檢查

2.2.4.4.1肌電圖檢查:嶷有周圍神經(jīng)損傷時應(yīng)在損傷后2—4周對被檢者進(jìn)行肌電圖檢查,肌電圖檢查應(yīng)請有經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行,并獲取由專家簽有名的肌電圖和/或肌電圖報(bào)告。肌電圖檢查可對神經(jīng)損傷的部位、神經(jīng)損傷的程度、有無神經(jīng)再生等作出初步診斷。

2.2.4.4.2神經(jīng)誘發(fā)電位:疑有神經(jīng)系統(tǒng)損傷時,應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)誘發(fā)電位檢查,包括軀體感神經(jīng)、軀體運(yùn)動神經(jīng)和自主神經(jīng)誘發(fā)電位檢查。神經(jīng)誘發(fā)電位檢查可對神經(jīng)損傷的部位、神經(jīng)損傷的程度、有無神經(jīng)再生等作出初步檢查診斷。

2.2.4.5肢體重要神經(jīng)損傷檢查

3、附則

3.1本規(guī)程中規(guī)定的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目,實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,可根據(jù)具體案情有重點(diǎn)有選擇地進(jìn)行,但不得遺漏對鑒定結(jié)論有影響的項(xiàng)目。

3.2本規(guī)程沒有規(guī)定檢查項(xiàng)目,鑒定人有權(quán)根據(jù)案情的需要,增加必要的檢查項(xiàng)目。

3.3鑒定人在對被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)時,可以根據(jù)案件的具體情況,請臨床專家協(xié)助檢查,但鑒定人必須對作為鑒定依據(jù)的檢驗(yàn)結(jié)果負(fù)責(zé)

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